Широкое внедрение современных методов обследования, прежде всего ультразвуковых, позволило достичь заметного прогресса в своевременной диагностике гнойных осложнений панкреонекроза [102, 200, 351]. По мере углубленного изучения эхосемиотики панкреонекроза появились сообщения о лечебных возможностях пункционных вмешательств под контролем ультразвука и компьютерной томографии при осумкованных гнойных постнекротических образованиях, что значительно снижает число осложнений, уровень летальности и сроки пребывания в стационаре [31,95, 103, 130,437,471]. Чрезкожное пункционное дренирование гнойно-деструктивных очагов панкреонекроза безопасная эффективная процедура, которая позволяет во многих случаях обойтись без необходимой операции [50, 71, 144, 223, 253, 258, 285, 291]. По данным К. МйЬоГег и др. (1997) чрезкожное дренирование эффективно у 9 из 29 больных при первичном абсцессе печени, и у 14 из 14 при дренировании остаточных полостей после «открытых» операций [372]. Однако, Р.Я. МиеПег (1998) предостерегает от эйфории вызванной возможностью чрезкожного дренирования панкреонекроза. Чрезкожное дренирование трудоемкая процедура, требующая больших затрат многих специалистов. Б некоторых случаях дренаж эффективно работает, в некоторых это единственная альтернатива при лечении панкреонекроза. В других случаях катетер (или два) могут быть установлены, но не принесут такого результата как выполненная операция [374]. При необоснованном отказе от традиционного хирургического вмешательства требется выполнение до 15-20 процедур дренирования. По имеющимся сообщениям в 70-100% чрезкожного дренирования инфицированного панкреонекроза врачи вынуждены перейти к традиционным, «открытым» способам операции. Кроме того, неправильное дренирование некроза, в том числе и ошибочное дренирование стерильного некроза, может привести к его инфицированию вплоть до развития молниеносного панкреатогенного сепсиса или вести к формированию наружного панкреатического свища [238, 280, 330, 390, 402, 446]. 44 |
ко на более высоком уровне проводить диагностический поиск, добиться визуализации пораженного органа, но и выполнять лечебные манипуляции, заменяющие нередко само хирургическое вмешательство [9, 108, 140, 180, 238]. Не вызывает сомнений высокая диагностическая эффективность экстренной лапароскопии при остром панкреатите, которая позволяет визуализировать изменения произошедшие в брюшной полости. Наряду с диагностической целью, в последние годы лапароскопию все шире применяют для выполнения лечебных мероприятий: наружного дренирования желчного пузыря, дренирования сальниковой сумки, катетеризации круглой связки печени, дренирования брюшной полости. Лечебно-диагностическая лапароскопия, проведенная в первые-вторые сутки, позволяет в 50% случаев отказаться от лапаратомии при панкреонекрозе. Появление лапароскопической хирургии ведет к переоценке традиционных алгоритмов лечения острого панкреатита [13, 25, 26, 65, 198, 204, 213, 425]. Широкое внедрение современных методов обследования, прежде всего ультразвуковых, позволило достичь заметного прогресса в своевременной диагностике гнойных осложнений панкреонекроза [102, 200, 351]. По мере углубленного изучения эхосемиотики панкреонекроза появились сообщения о лечебных возможностях пункционных вмешательств под контролем ультразвука и компьютерной томографии при осумкованных гнойных постнекротических образованиях, что значительно снижает число осложнений, уровень летальности и сроки пребывания в стационаре [31, 95, 103, 130, 437, 471]. Чрезкожное пункционное дренирование гнойно-деструктивных очагов панкреонекроза безопасная эффективная процедура, которая позволяет во многих случаях обойтись без необходимой операции [50, 71, 144, 223, 253, 258, 285, 291]. По данным К. Mithofer и др. (1997) чрезкожное дренирование эффективно у 9 из 29 больных при первичном абсцессе печени, и у 14 из 14 при дренировании остаточных полостей после «открытых» операций [372]. Однако, ER. Mueller (1998) предостерегает от эйфории вызванной возможностью чрезкожного дренирования панкреонекроза. Чрезкожное дренирование трудоемкая процедура, требующая больших затрат многих специалистов. В некоторых случаях дренаж эффективно работает, в некоторых это единственная альтернатива при лечении панкреонекроза. Вдругих случаях катетер (или два) могут быть установлены, но не принесут такого результата как выполненная операция [374]. При необоснованном отказе от традиционного хирургического вмешательства требется выполнение до 15-20 процедур дренирования. По имеющимся сообщениям в 70-100% чрезкожного дренирования инфицированного панкреонекроза врачи вынуждены перейти к традиционным, «открытым» способам операции. Кроме того, неправильное дренирование некроза, в том числе и ошибочное дренирование стерильного некроза, может привести к его инфицированию вплоть до развития молниеносного панкреатогенного сепсиса или вести к формированию наружного панкреатического свища [238, 280, 330, 390, 402, 446]. Очевидно, что чрезкожное дренирование может выполняться, но решение об его целесообразности должно приниматься клиницистами совместно с рентгенологами, и с учетом эффективности лечения [375, 390]. Международная ассоциация панкреатологов (2002) на основании независимых рандоминизированных исследований дает следующие рекомендации по хирургическому лечению острого панкреатита [456]: 1) легкие формы острого панкреатита не являются показанием к хирургическому лечению; 2) профилактическое применение антибиотиков широкого спектра действия при КТ доказанном некрозе поджелудочной железы уменьшает риск инфицирования, но не влияет на выживаемость; 3) у больных с проявлениями сепсиса для дифференцировки |