2.3. Оценка тяжести состояния больных На основании полученных клинико-лабораторных данных, используя общепринятые интегральные клинико-лабораторные шкалы параметров физиологического состояния больного, производили оценки тяжести состояния, степени органной дисфункции, определяли прогностические критерии. Для оценки тяжести состояния больных использовали шкалы остроты физиологического процесса: 8АР8 ЗнпрИГюб Аси(е РЬу$ю1о§у 8соге (Ье Са11 ГК. с1 а1., 1983); наиболее распространенную шкалу, учитывающую хронические заболевания Аси(е РЬу8ю1о§у апс! Сйготс НеаИЬ Еуа1иа1юп: АРАСНЕ-Н (Кпаиз \У.А. с1 а!., 1985), и ее расширенную модификацию АРАСНЕ-Ш (Кпаиз \У.А. е1 а1., 1991). Баллы остроты физиологических показателей вычисляли посредством сложения баллов, полученных при оценке физиологических и лабораторных параметров организма, а также состояния нервной системы, оцениваемой по шкале комы Глазго. Общий балл шкал АРАСНЕ получали при суммировании баллов физиологических показателей с баллами возраста пациентов и наличия хронических заболеваний. Трактовка показателей в баллах представлена в табл. 2.3-2.7. Таблица 2.3 Баллы показателей шкалы 8АР8 Балл показателей Физиологические показатели + 4 + 3 + 2 + 1 0 +1 + 2 + 3 + 4 1. Возраст, лет < 45 46-55 56455 66-75 > 75 2. ЧСС(желудочков). мшГ1 < 39 40-54 55-69 70-109 110-139 140-179 > 180 3. Систолическое ЛД < 55 55-79 80-149 150-189 > 190 •1 Ректальная темп./С < 29.9 30-31.9 32-33.9 34-35.9 36-38.4 38.5-38.9 30-40.9 > 41 5. Частота дыхания, чип-* < 5 6-9 10-11 12-24 25-34 35-49 > 50 ИОД (ВИШИ а а 6. Диурез. яЛут < 0.20 0.20-0.49 0.50-0,69 0.70-3.49 3.50-4.99 > 5.00 7. Мочекина, ммоль/я < 3.5 3,5-7,4 7.5-28,9 29.0-35.9 36.0-54.9 > 55.0 8. Гем сток р ит. % < 20.0 20,0-29,9 30.0-55,9 46,0-49.9 50,0-59.9 > 60.0 9. Лейкоцитоз.”юТ/л < 1.0 1.1-2.9 3.0-14.9 15.0-19.9 20,0-39,9 >40.0 10. Глюкоза. мматкЛз < 1,6 1.7-2.7 2.8-3.8 3.0-13.9 14,0-27.7 27,8-54.4 >44.5 П. К* плазмы, чмазь/л < 2.5 2,5-2,9 3.0-3,4 3.5-5.4 5,5-5.9 6,0-6.9 > 7.0 1?.. Ь’а’ плазмы, ммгль/л < ПО 111-119 120-129 130-149 150-154 155-159 160-179 > 180 13НС0> плазмы, ммо.зь/л < 4.9 5,0-9.9 10,0-19,920.0-29.9 30.11-39,9 > 40.0 14. Шкала комы Глазго 3 4-6 7-9 10-12 13-15 Обпит балл ЗА 1*5 52 |
больных. Поэтому, выбор оптимальной тактики должен быть обоснован изменением объективных показателей шкал интегральной оценки состояния больного. В настоящее время известно более 20 прогностических систем, шкал и коэффициентов. Не все они имеют одинаковую ценность, но большинство из них успешно прошли проверку в крупных и авторитетных научных и практических учреждениях. В первую очередь к ним относят шкалы APACHE II, SAPS, MODS, SOFA, Glasgow, а также критерии Hanson [96, 159, 201, 250, 363, 379]. Шкала J.H.C. Hanson включает 11 клинических и анамнестических объективных критериев, определяемых при поступлении и через 48 часов после начала лечения (см. табл. 2.10). При итоге 0-2 балла по шкале Hanson острый панкреатит считается легким (летальность менее 10%), 3-5 баллов средней степени тяжести (летальность 1020%), 6 баллов и более говорят о тяжелом остром панкреатите (летальность до 60% и выше) [114, 218, 401]. Прогностическая система Glasgow (С. Imrie) является модификацией шкалы J. Hanson и включает 9 критериев (см. табл. 2.11). При больного более критериев С. Imrie острый панкреатит является тяжелым. Клинические исследования показали, что шкала С. Imrie коррелирует со шкалой J. Ranson в прогнозировании летального исхода [360, 380]. Шкала АРАСНЕ-П (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), разработана W.Knaus с соавт. (1984) и предназначалась для оценки тяжести состоянии с различной хирургической и терапевтической патологией, поступивших в отделения интенсивной терапии. В дальнейшем она была использована для оценки степени тяжести больных острым панкреатитом и его осложнениями. Показатель шкалы АРАСНЕ-П вычисляется посредством суммирования баллов, полученных при оценке физиологических и лабораторных параметров организма, а также состояния нервной системы, оцениваемой по шкале комы Глазго, возраста пациентов и наличия у них хронических заболеваний (см. табл. 2.3-2.6) [334]. Определение прокальцитонина осуществляли двумя способами с использованием наборов производства компании «Brams AG» (Германия). Количественным иммунолюминометрическим методом с помощью диагностического набора «Прокальцитонин-ЛюмиТест®» (длительность исследования около 2-х часов, диапазон определения 0,1-500 нг/мл), и полуколичеетвенным иммунохроматографическим методом с использованием тест-стрипов диагностического набора «Прокальцитонин-экспресс-тест» (нтенсивность окрашивания оценивали через 30 мин., диапазон определения 0,5-10 нг/мл). Для количественного определения иммуноглобулинов использовали метод простой радиальной иммунодиффузии по Mancini (1965). Для определения субпопуляций лимфоцитов применяли набор моноклональных антител. Исследования проводили на проточном цитофлуориметре «Epics XL-MCL» фирмы «Coulter» (Франция). При дифференциальной диагностике панкреатита и рака поджелудочной железы определяли опухолевые маркеры (карбогидратный антиген СА-19-9, раковоэмбриональный антиген РЭА) в сыворотке крови с помощью наборов для иммуноферментного анализа фирмы «ДИА плюс» (Россия-Швейцария). Микробиологические исследования экссудата, отделяемого по дренажам, некротических секвестров, гноя, крови выполняли в бактериологической лаборатории ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. Чувствительность микрофлоры к антибиотикам определяли методом дисков. 2.3. Оценка тяжести состояния больных На основании полученных клинико-лабораторных данных, используя общепринятые интегральные клинико-лабораторные шкалы параметров физиологического состояния больного, производили оценки тяжести состояния, степени органной дисфункции, определяли прогностические критерии. Для оценки тяжести состояния больных использовали шкалы остроты физиологического процесса: SAPS Simplified Acute Physiology Score (Le-Gall J-R. et al., 1983); наиболее распространенную шкалу, учитывающую хронические заболевания Acute Physiology and Chronic Health Evaluation: APACHE-II (Knaus W.A. et al., 1985), и ее расширенную модификацию АРАСНЕ-Ш (Knaus W.A. et al., 1991). Баллы остроты физиологических показателей вычисляли посредством сложения баллов, полученных при оценке физиологических и лабораторных параметров организма, а также состояния нервной системы, оцениваемой по шкале комы Глазго. Общий балл шкал APACHE получали при суммировании баллов физиологических показателей с баллами возраста пациентов и наличия хронических заболеваний. Трактовка показателей в баллах представлена в табл. 2.3-2.7. Степень органной дисфункции определяли по ш калам MODS Multiple Organ Dysfunction Syndrome (Marshall J.C. et al., 1995) и SOFA Sequential Organ Failure Assessment (Vincent J.L. et al., 1996). Учитывали нарушение сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночной, почечной, центральной нервной систем, системы крови (табл. 2.8-2.Э). Полученные баллы нарушения функции систем органов суммировали. Прогностические критерии острого панкреатита традиционно определяли по взаимно коррелирующим шкалам J.H.Ranson (1974) и Glasgow (Imrie C.W. et al., 1984). Исследуемые показатели прогностических критериев представлены в табл. 2.10-2.11. Критерии J.Ranson учитывали при поступлении больного в стационар и по результатам лечения через 48 часов, критерии CJmrie только через 48 часов. Используя данные компьютерной томографии, проводили оценку поражения поджелудочной железы и окружающих тканей по шкале E.J.Balthazar (1985). Учитывал масштаб некроза поджелудочной железы, вычисляли КТ индекс тяжести CTSI Computed Tomography Severity Index (Balthazar E.J. et al., 1990), путем сложения балла по E.J.Balthazar и балла масштаба некроза поджелудочной железы (табл. |