|
В основной подгруппе № 16 (90 человек) лечебно-диагностическую лапароскопию выполнили у всех больных с острым деструктивным панкреатитом в первые сутки госпитализации. Наряду с задачами диагностического плана во время лапароскопии выполняли следующие лечебные мероприятия: 1.Эвакуацию экссудата из брюшной полости и сальниковой сумки. 2. Санацию брюшной полости. 3. Декомпрессивную холицистостомию при наличии признаков гипертензии в желчевыводящих протоках. 4. Катетеризацию круглой связки печени для проведения длительной регионарной блокады. 5. Дренирование брюшной полости многоканальными трубками, проведения фракционного лаважа. Среднее время диагностического периода составило 2,0-4,5 часа. Параллельно обследованию проводилась комплексная интенсивная терапия. После выполнения лечебно-диагностической лапароскопии катетеризировали аорту по методике Сельдингера. Катетер устанавливали в чревный ствол для проведения селективной внутриартериальной терапии, после чего больных переводили в отделение реанимации и интенсивной терапии, где проводилась комплексная многокомпонентная терапия. Предложенный алгоритм и комплексная интенсивная терапия позволяли купировать деструктивный процесс в поджелудочной железе при очаговом панкреонекрозе и окружающих тканях без «открытого» оперативного вмешательства. Изменения основных физиологических показателей, выраженные в интегральных шкалах, позволили оценить эффективность лечебнодиагностической лапароскопии в динамике(АРАСНЕ ИДИ, Капзоп) . На примере изменения значений АРАСИЕ II (рис. 4.1) отметили положительный «ответ» на эвакуацию токсического выпота и санацию брюшной полости. 82 |
основная группа № 36 (24 больных), у которых хирургическое вмешательство выполнили после выведения из шока и стабилизации общего состояния (2-3 сутки от поступления), до развития гнойно-септических осложнений. 4.2. Результаты лечения больных очаговым панкреонекрозом Все больным очаговым панкреонекрозом проводили стандартизированную базовую интенсивную терапию направленную на прерывание каскада патобиохимических процессов в поджелудочной железе, ограничение и локализацию очагов некроза, предотвращение развития инфекции в деструктивно измененных тканях. Изучаемые группы отличались сроками проведения лечебно-диагностической лапароскопии. В контрольную группу № 1а (30 человек) вошли больные с очаговым панкреонекрозом, поступившие в госпиталь из других лечебных учреждений на 4-7 сутки от начала заболевания. По различным причинам (недооценка тяжести состояния больных, отсутствие необходимых медикаментов, аппаратуры, специалистов) проводили только консервативную терапию без лечебно-диагностической лапароскопии. Течение заболевания показало, что проводимая в таком объеме терапия оказалась недостаточной и имела лишь временный успех (в течение первых суток купировался болевой синдром, исчезала тошнота, рвота). В последующем у всех больных диагностировали прогрессирование панкреонекроза. В основной группе № 16 (81 человек) лечебно-диагностическую лапароскопию выполнили у всех больных острым деструктивным панкреатитом в первые сутки госпитализации. Наряду с задачами диагностического плана во время лапароскопии выполняли следующие лечебные мероприятия: 1. Эвакуацию экссудата из брюшной полости и сальниковой сумки. 2. Санацию брюшной полости. 3. Декомпрессивную холицистостомию при наличии признаков гипертензии в желчевыводящих протоках. 4. Катетеризацию круглой связки печени для проведения длительной регионарной блокады. 5. Дренирование брюшной полости многоканальными трубками. Среднее время диагностического периода составило 2,0-4,5 часа. Параллельно обследованию проводили комплексную интенсивную терапию. После лапароскопии катетеризировали аорту по Сельдингер. Катетер устанавливали в чревный ствол для проведения селективной внутриартериальной терапии, после чего больных переводили в отделение реанимации и интенсивной терапии. При очаговом панкреонекрозе удалось завершить лечение без лапаротомии. Именно в этой группе достоверно подтвердился лечебный эффект лапароскопии. балл 12 10 8 6 4 2 О 1 2 3 4 5 6 7 9 11 13 15 17 20 25 30 сут Рис. 4.1. Динамика изменения показателей APACHE II и APACHE III в основной и контрольной группах при лечении очагового панкреонекроза Основная группа отмечена непрерывной линией, контрольная группа отмечена пунктиром; стрелкой указаны сроки лапароскопии Изменения основных физиологических показателей больных, выраженные в интегральных шкалах, позволили оценить эффективность лечебно-диагностической лапароскопии в динамике. На примере изменения значений APACHE (рис. 4.1) отметили положительный «ответ» на эвакуацию токсического выпота и санацию брюшной полости. Достоверность улучшения физиологических показателей на вторые сутки после лечебно-диагностической лапароскопии была значимой (р < 0,01). Напротив, при проведении в течение первой недели лишь консервативной терапии отмечали ухудшение состояния больных. 4.2.1. Осложнения контрольной группы№1а В контрольной группе M ia гнойные осложнения развились в 40% случаев (табл. 4.2). С отграниченными локальными гнойными осложнениями в четырех случаях удалось справиться малоинвазивными методами пункция и дренирование абсцесса под контролем УЗИ или КТ. У восьми больных выполнили традиционные открытые оперативные вмешательства: вскрытие и дренирование абсцессов брюшной полости (два случая); панкреатнекрсеквестрэктомию, санацию и дренирование сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки и брюшной полости, НГИИ (у пяти); остановку аррозионного кровотечения (в одном случае). Врезультате развившихся осложнений умерли трое больных: один от профузного аррозионного кровотечения, один от эндогенной интоксикации обусловленной обширной флегмоной забрюшинной клетчатки и один от инфаркта миокарда. Общая летальность в этой группе составила 10,0%. 4.2.2. Осложнения основной группы№16 Отличительной особенностью гнойных осложнений очагового панкреонекроза в основной группе (после выполнения лечебно-диаг |