|
36 предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами и находящихся под диспансерным наблюдением»). На потенциальную опасность пациентов с тяжёлыми психическими расстройствами указывают клинико-психопатологичсские и социальнопсихологические факторы (М.М.Мальцева, В.П. Котов,1995). К первым относят следующие состояния: галлюцинаторно-бредовые при персонификации и определенном содержании бреда (идеи ревности, отравления, порчи, воздействия); депрессивные с бредом самообвинения (риск «расширенного самоубийства»); маниакальные и гипоманиакальные с псевдопредприимчивостью; преходящие и пароксизмальные при значительной дезорганизации поведения и склонности к агрессии; психопатоподобпые и гсбоидные расстройства с расторможенностыо влечений, дефицитом высших эмоций, повышенной поведенческой активностью. Ко вторым — нарушение их социальной адаптации: жилищно-бытовая неустроенность; неразрешенность проблемы трудоустройства семьи или пенсионного обеспечения; отсутствие семьи или семейное неблагополучие; злоупотребление алкоголем или наркотиками. Диагностика вышеперечисленных факторов, с учётом психопатологического механизма ООД, дает возможность еще более дифференцированного подхода при отборе таких больных в группу активного динамического наблюдения. Известно, что 47,2% внутрисемейных деликтов совершаются иод влиянием продуктивно-психотических механизмов (Р.Р. Хамитов, 2004). С целью предотвращения опасных действий таких больных работа ведется в основном по двум направлениям: распознавание признаков общественной опасности, требующих недобровольной госпитализации; разработка и обеспечение режима содержания, исключающего возможность опасных действий. При выработке индивидуальной тактики профилактической работы учитываются психопатологические явления, непосредственно связанные с ООД (М.М. Мальцева, 1987; М.М. Мальцева, В.П. Котов, 1995). Наиболее опасными в плане агрессивных действий против личности, направленных на ближайшее окружение, являются ООД с бредовой мотива |
30 сформировавшегося у него психопатологического механизма ООД. Данный аспект важен в отношении первичных больных. В отношении больных, которые уже совершали такие деяния, это не представляет сложности, так как повторные ООД, как правило, совершаются по тому же механизму (В.П. Котов, М.М. Мальцева, 2004). Большое значение в первичной профилактике ООД собственно психически больных (невменяемых) приобретает АДН (Приказ М3 РФ и МВД РФ N2133/269 от 30.04.1997 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами). Группа АДН формируется не только из тех, кто обладает определёнными формализованными признаками (лица, страдающие тяжёлыми хроническими психозами, уже совершившие преступления, либо имевшие недобровольную госпитализацию), но и из тех, кто ещё не совершал ООД, но представляет потенциальную опасность. Инициатива, при этом должна исходить непосредственно от участкового психиатра (Письмо М3 РФ №251/8056 от 19.08.2002 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами и находящихся под диспансерным наблюдением»). На потенциальную опасность пациентов с тяжёлыми ПР указывают клиникопсихопатологические и социально-психологические факторы (М.М. Мальцева, В.П. Котов, 1995). К первым относят следующие состояния: галлюцинаторно-бредовые при персонификации и определенном содержании бреда (идеи ревности, отравления, порчи, воздействия); депрессивные с бредом самообвинения (риск «расширенного самоубийства»); маниакальные и гипоманиакальные с псевдопредприимчивостью; преходящие и пароксизмальные при значительной дезорганизации поведения и склонности к агрессии; психопатоподобные и гебоидные расстройства с расторможенностыо влечений, дефицитом высших эмоций, повышенной поведенческой активностью. Ко вторым нарушение их социальной адаптации: жилищно-бытовая неустроенность; неразрешенность проблемы трудоустройства семьи или пенсионного обеспечения; отсутствие семьи или семейное неблагополучие; злоупотребление алкоголем или наркотиками. Диагностика вышеперечисленных факторов, с учётом психопатологического механизма ООД, дает возможность еще более дифференцированного подхода при отборе таких больных в группу АДН. По данным Р.Р. Хамитова (2004), 47,2% внутрисемейных деликтов психически больных совершаются под влиянием продуктивно-психотических механизмов. С целью предотвращения опасных действий таких лиц работа ведется в основном по двум направлениям: распознавание признаков общественной опасности, требующих 31 недобровольной госпитализации; разработка и обеспечение режима содержания, исключающего возможность опасных действий. При выработке индивидуальной профилактической тактики учитываются психопатологические явления, непосредственно связанные с ООД (М.М. Мальцева, 1987; М.М. Мальцева, В.П. Котов,1995). Наиболее опасными в плане агрессивных действий против личности, направленных на ближайшее окружение, являются ООД с бредовой мотивацией, а среди них, совершённые по механизмам бредовой защиты и бредовой мести, которые встречаются при персекуторном содержании бреда (В.П. Котов, М.М. Мальцева, 2004). Большое значение при этом имеет квалификация психопатологического механизма (по высказываниям и поведению больного) как с точки зрения завершённости формирования, так и с точки зрения возможной направленности и характера ООД. Несколько отличается профилактика ООД, совершённых по негативноличностным механизмам. В настоящее время клиническая психиатрия не располагает достаточными критериями, позволяющими судить о степени сформированности таких механизмов (например, извращённость и расторможенность влечений, дефицит высших эмоций). Косвенно об этом можно судить по форме психопатоподобного синдрома, в рамках которого встречаются данные механизмы (В.П. Котов, М.М. Мальцева, 2004). Наибольшее значение в этом плане имеют стеничность, сочетающаяся с эмоциональной холодностью, моторная активность, лидерские тенденции, эгоцентризм, усиление влечений с гедонистическими устремлениями, повышенная возбудимость. К таким больным, ПР которых обуславливает непосредственную опасность для себя и окружающих, Закон о психиатрической помощи (ч.4, ст. 23 и ст. 29) позволяет применять недобровольные меры. Корректоры поведения, имеющиеся в настоящее время «на вооружении» психиатрических стационаров, могут оказать в этом плане значительную помощь (Т.Б. Дмитриева, Б.В. Шостакович, 2002). Вместе с тем, выработанная к настоящему времени система мер профилактики ООД (своевременная реакция на появление клинических признаков общественной опасности, ограничительный режим в стационаре, психофармакотерапия) редко находит точки приложения у данного контингента. Это связано со следующими причинами. Общественная опасность таких больных обусловлена стойкими изменениями личности, определенными ситуационными и микросоциальными факторами, т. е. их образом жизни. Для обнаружения таких явлений, недостаточно вмешательства психиатра. Поэтому после включения такого больного в группу АДН существенную роль |