|
Использование определения антител к ГП в качестве предиктора развития угрожающих жизни осложнений со стороны легких при ССД позволяет обоснованно и дифференцированно подходить к назначению дорогостоящих методов диагностики (компьютерная томография, МРТ) и своевременно производить коррекцию начинающихся нарушении, используя тактику "агрессивной" терапии. Другая немаловажная проблема, которая была включена нами в задачи исследования объективизация оценки эффективности проводимой терапии. Сегодня контроль лечения включает в себя стандартный набор клинико-лабораторных тестов, характеризующих, в основном, активность патологического процесса (показатели острой фазы) и мониторинг уровня отдельных классов антител (анти-ДНК, АФЛ, АНФ). В этом свете особый интерес представляет оценка влияния проводимой терапии на динамику антител к ГП и ее активность. Для повышения достоверности полученных результатов нами были отобраны больные с подострым течением и умеренной активностью заболевания, имевшие сходные клинико-лабораторные показатели. Эта достаточно однородная выборка была разделена на три группы в зависимости от вида проводимой терапии. В первой группе пациенты получали антифиброзную терапию в комбинации с сосудистыми препаратами, во второй —помимо основной терапии назначались ГКС системного действия, в третьей лечение дополнялось методами экстракорпоральной терапии (плазмаферез). плазме под влиянием рассматриваемых видов терапии, однако статистически достоверные различия между показателями до и после лечения отмечены лишь в случае использования экстракорпоральных методов (р<0,05). Во всех группах произошло уменьшение количества антител к ГП к моменту выписки из стационара, но достоверное снижение наблюдалось у больных, получавших ГКС системного действия (р<0,05), и особенно у |
Ч Таблица 13. Активность ГП и АТ к ГП у больных СКВ в зависимости от характера течения заболевания Группы п До лечения После лечения Активность ГП, ЕД/мл АТ к ГП, 6*0.П. Активность ГП, ЕД/мл АТ к ГП, с.о.п. I 18 0,108* (0,064) 0,747* (0,105) 0,121 (0,071) 0,559* л (0,095) II 6 0,099* (0,032) 0,732* (0,094) 0,113 (0,046) 0,543 л (0,076) III 12 0,092* (0,054) 0,789* (0,112) 0,127 л (0,062) 0,508 л (0,101) Примечание: * достоверные различия с группой доноров; # достоверные различия между клиническими группами; “ достоверные различия между показателями до и после лечения. Отмечена тенденция к повышению активности ГП в плазме крови под влиянием рассматриваемых видов терапии, однако статистически достоверные различия между показателями до и после лечения отмечены лишь в случае использования экстракорпоральных методов (р<0,05). Во всех группах произошло достоверное уменьшение количества антител к ГП к моменту выписки из стационара (р<0,05). Более выраженный эффект лечения наблюдался у больных, получавших ГКС системного действия в наконец, в эндотелии образуются активаторы и ингибиторы фибринолиза — процесса, имеющего большое значение в судьбе тромба. При всем разнообразии в строении и механизмах действия тромбогенных и антитромбогенных факторов, есть общие закономерности в их образовании и участии в гемостазе и тромбозе. Многие из этих факторов, образующихся в эндотелии, выполняют функцию тромборегуляторов: простациклин, N 0, тромбоксан А2. Не являясь веществами строго специфичными с точки зрения их образования и действия, они оказывают влияние не только на гемостаз, но и на другие процессы: проницаемость, вазомоторные реакции, ангиогенез, клеточную пролиферацию [22]. Есть данные, что ГП регулирует синтез эйкозаноидов: под ее влиянием повышается продукция простациклинов, и, напротив, при дефиците фермента происходит сдвиг в сторону тромбоксанов [125]. Очевидно, что эндотелиальная дисфункция является главным механизмом ишемии сердца у больных СКВ. В пользу васкулопатии свидетельствует относительно молодой возраст пациентов: средний возраст среди наблюдаемых нами в группе с ишемическим поражением сердца составил 41,3 ± 8,6 лет. Учитывая выявленные закономерности антителообразования к ГП у этих больных, можно сделать вывод, что среди известных сегодня механизмов участия ГП в патогенезе ишемии не последнюю роль играют иммунные. Другая немаловажная проблема, которая была включена нами в задачи исследования объективизация оценки эффективности проводимой терапии. Сегодня контроль за лечением включает в себя стандартный набор клиниколабораторных тестов, характеризующих в основном активность патологического процесса (СОЭ, показатели острой фазы) и мониторинг уровня отдельных классов антител (анти-ДНК, АФЛ, АНФ). В этом свете особый интерес представляет оценка влияния проводимой терапии на динамику антител к ГП и ее активность. Для повышения достоверности полученных результатов нами были отобраны больные с подострым течением и умеренной активностью заболевания (по критериям Насоновой В.А.), имевшие сходные клинико-лабораторные лабораторные показатели. Эта достаточно однородная выборка была разделена на три группы в зависимости от вида проводимой терапии. В первой группе, получавшей ГКС системного действия в общепринятых дозировках и симптоматические препараты, произошло достоверное снижение уровня антител к ГП к моменту выписки из стационара, при этом повышение активности ГП было незначительным. Возможно, рефрактерность к кортикостероидам, наблюдаемая у некоторых больных СКВ, связана с описанным в литературе угнетением активными формами кислорода функций глюкокортикоидного рецептора. У больных, получавших иммунодепрессанты —цитостатики, отмечались более выраженные энзимные и иммунологические сдвиги (для АТ —достоверные), а при использовании экстракорпоральных методов (плазмаферез) статистически значимая динамика обоих показателей. В результате терапии доля положительных по АТ к ГП пациентов снизилась с 35,5% до 27,6 %. Следует отметить, что у больных, получавших плазмаферез, произошло практически двукратное снижение концентрации аутоантител, а у некоторых из них исследуемый показатель достиг нормальных значений. Тем не менее, учитывая накопленный опыт применения экстракорпоральных методов, всякий раз надо оценивать риск развития тех или иных осложнений (иммунодефицитные состояния, тромбоцитопении) и назначать плазмаферез с учетом, что предполагаемая польза от процедуры превысит вред от возможных осложнений. Кроме того, эффект от плазмафереза наступает быстро, но часто носит кратковременный характер, в то время как прием иммуносупрессивных препаратов приводит к более стойкому подавлению поликлональной В-клеточной активации и гиперпродукции аутоантител. |