|
показатель возможности или невозможности приспособления пациента, как критерий необходимости покоя, освобождения от труда или облегчения его условий) и учитывается в первую очередь при вертеброгенных синдромах. Когда истинная сущность заболевания была неизвестна, основной подход к вопросам экспертизы заключался в поисках средств объективизации боли. В связи с этим предполагались десятки специальных симптомов, которые позволяют объективно (обычно визуально или пальпаторно) оценить корреляты болевых ощущений и раскрыть симуляцию или агравацию. Особенно большое значение придавалось различным (неизвестных больному) вариантам прямых и перекрестных симптомов натяжения [377]. Степенью выраженности болевых ощущений (и их объективных признаков), длительностью и частотой обострений и решались основные оценки трудоспособности. При градации боли приходится пользоваться комплексом субъективных и объективных показателей. Согласно нашим наблюдениям, в условиях поликлиники на резко выраженные боли жалуется примерно 12, на выраженные 25 и на умеренные 63% больных они могут быть выписаны на работу при наличии незначительно выраженных болевых ощущений. При всей серьезности попыток дать таким образом объективную оценку трудоспособности (соблюдая также правило безупречного изучения условий труда) изложенные критерии страдали приблизительностью, что определялось неточностью представлений о сущности заболевания. Следовательно, в настоящее время предстоит пересмотр экспертных оценок, и эта работа лишь начинается. Вопрос об экспертизе временной нетрудоспособности и, в частности, о целесообразности выписки больного на работу решается на основе общих принципов врачебно-трудовой экспертизы с учетом медицинских и социальных критериев. Медицинские критерии требуют учета не каких-либо изолированно взятых симптомов (таких решающих симптомов просто нет), но учета всей современно понимаемой семиотики, индивидуальных особенностей течения заболевания, резервов компенсации и адаптации. 222 |
ЭКСПЕРТИЗА Материалы по профилактике, экспертизе, этиологии взяты из: Я.Ю.Попелянский «ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ (ВЕРТЕБРОНЕВРОЛОГИЯ)» РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ; 3-е издание, переработанное и дополненное; Москва «МЕДпресс-информ» 2003 ЭКСПЕРТИЗА 14.1. Трудности экспертизы при вертеброгенных заболеваниях Экспертиза при вертеброгенных заболеваниях — это практически оценка того, в какой мере больной способен передвигаться, трудиться. В какой мере вопросы трудоспособности при поясничных, шейных или грудных болях не могут быть решены однозначно за счет одной какой-либо группы признаков, в какой степени они определяются множеством факторов, включая и социально-исторические, можно судить по следующим данным. Отношение к поясничным болям как к серьезной причине нетрудоспособности было различным в различные исторические периоды. Так, в Казанской неврологической клинике в 1898 г. находился 41 человек, в том числе лишь 4 с заболеваниями периферической нервной системы. Среди 867 амбулаторных больных в 1898 г. по поводу болей в пояснице и ноге обратилось лишь 36, т.е. более 4% (Первушин В.П., 1899). В 1977 г. в той же клинике указанная группа (больные остеохондрозом позвоночника) составляет в базовом республиканском стационаре 22-25%, в городских стационарах (не принимающих ургентных больных) — 50-57%, в поликлиниках — около половины всех обращающихся. Среди стационарных больных в неврологическом отделении больницы горняков в Австрии вертеброгенные заболевания составляют 42% + 5% радикулярных синдромов неясного генеза (Turnher С, Barolin G., 1987). Экспертная значимость проблемы станет ясной при сравнении с составом остальных больных стационара: полинейропатии — 9%, полирадикулоневриты — 7%, неврозы — 4%, опухоли нервной системы — 3%, опоясывающий лишай — 3% (итак, 66% заболеваний периферической нервной системы), энцефаломиелиты — 1%, арахноидиты — 1%, прочие — 8%. По-видимому, в наш век уменьшения доли физического труда в быту и производстве (при непривычных перегрузках на уборке картофеля и пр.) создались более благоприятные, чем в прошлом, условия для вертеброгенной патологии и сузились возможности спонтанной компенсации. Об этом говорит и тот факт, что в настоящее время заболеваемость поясничным остеохондрозом с временной утратой трудоспособности у городского населения в 1,5-2 раза выше, чем у сельского (Кульбеков И.Н., Прохорский A.M., 1973; Батясов Ю.И., 1973). Изменились представления о значимости заболевания, о его, так сказать, сигнальном значении в сознании не только врача, но и больного. F.Thomson и R.Gordon (1928) сообщали: с тех пор, как в английских страховых кассах начали выдавать пособия больным «фиброзитом», т.е. главным образом страдающим остеохондрозом, врачи стали значительно чаще диагностировать это заболевание, причем не только при тяжелых, но и при легких его вариантах. В настоящее время в Англии в связи с вертеброгенными поясничными болями фиксируют ежегодно потерю 30 млн. рабочих дней, в Швеции — 2 млн., в США, в одном лишь штате Вашингтон, — до 0,5 млн. (Chaffln D., 1974). Центральная страховая касса Лиона (более 1 млн. населения) регистрирует ежегодно более 85 000 случаев люмбаго. Во Франции (Plenier R., 1974) и в Швеции (Banur E., Reiclin J., 1958) этот процент выше, притом от 10 до 50% застрахованных, получающих ссуды по болезни, составляют больные остеохондрозом, в том числе 25% оперированных по поводу грыжи диска. В перерасчете на затрачиваемые средства по выплате пособий, если учитывать продолжительность обострений, удельный вес страховых затрат, эти цифры окажутся еще выше. В США от 30 до 60% всех расходов по пособиям тратится на больных, страдающих поясничными болями (McDonald U., 1958). По данным J.Bonica (1981), поясничная боль стоит народу Калифорнии в среднем 200 млн. долларов в год: это около 4 млн. болеющих, 45 млн. дней ограниченной трудоспособности, 30 млн. койко-дней. Поясничными болями, согласно данным Национального центра здоровья, страдает до 80% населения США: они занимают первое место среди заболеваний у людей в возрасте до 45 лет, а в возрасте 45-64 года — третье место после сердечнососудистых и суставных заболеваний (серия 10:92, 1969/1970/1974). В нашей стране по количеству дней нетрудоспособности эти заболевания, как уже упоминалось, занимают первое место. Так, только по Кемеровской области из-за позвоночного остеохондроза за 1971 г. был потерян 308 131 рабочий день и недодано промышленной продукции на сумму свыше 16 млн. рублей (ХроленкоД.Е., 1973). Среди лиц, получающих у невропатолога поликлиники больничный лист, приблизительно каждый четвертый получает его в связи с поясничным остеохондрозом. Ориентировочно 1/3 дней нетрудоспособности по неврологическим заболеваниям приходится на поясничный остеохондроз. При этом лица, получающие больничный лист, в 10% нетрудоспособны дольше недели (таковы данные и по Канаде — Whited A., 1966). Обращаемость городского населения по поводу «пояснично-крестцового радикулита» составляет 26,4 заболевания на 1000 населения (Ерохина Л.Г. с соавт., 1981). На 100 работающих уровень утраты трудоспособности в 60-е годы — 5-6 случаев, в более поздние годы уровень этот колебался в больших пределах, снижаясь до 3,4-3,5 случаев при средней продолжительности одного случая 12 дней (Заводн-ва З.И., 1981); &о 3-6 случаев (при поясничном остеохондрозе) и 34-69 дней временной нетрудоспособности на 100 работающих (Хабриев Р.У., 1988). Среди всех причин нетрудоспособности «пояснично-крестцовые радикулиты» составляют 4% (3-5% всех потерь рабочих дней), а среди нервных больных — 70% (Гарина М.Г., 1970). У 6%, получающих по этому поводу больничный лист, последний приходится после 4 месяцев продлевать решением ВТЭК. 40% больных пояснич ным остеохондрозом получают больничный лист ежегодно (Лупьян Я.А., 1987). Среди больных с первичной инвалидностью в связи с заболеванием нервной системы лица с заболеваниями периферической нервной системы составляют 18-19%, а среди инвалидов III группы — 62% (Зимов-скийБ.Ф., 1966). Больные поясничным остеохондрозом среди неврологических больных-инвалидов составляют 12% (Денисевич U.K., 1970). Это сравнительно небольшая часть всех болеющих остеохондрозом — 1,8% по М.А.Фарберу (1973). Процент этот, по данным автора, высок лишь среди оперированных (среди 34 человек после вмешательства на диске у 18 определялась инвалидность в течение 1,5-5 лет). По отношению ко всем инвалидам лица с болевыми проявлениями в области поясницы и ноги с давних пор составляют среди мужчин 2%, среди женщин — 1% (Вигдорчик Н.А., 1940). Средний возраст их — 42 года, т.е. более молодой, чем среди инвалидов по многим другим заболеваниям. На производстве лица с временной или стойкой нетрудоспособностью по остеохондрозу — это наиболее часто рабочие, выполняющие квалифицированный физический труд (слесари, станочники, электросварщики). В 4-8 раз реже нетрудоспособны инженерно-технические и административные работники (Magora A., Taustein J., 1969; Денисевич Н.К., 1970; Rowe R., 1971; Chaffln D., 1974). Таким образом, наблюдается рост количества людей, считающих себя нетрудоспособными из-за синдромов поясничного остеохондроза и признаваемых таковыми официально. Поражают при этом не только различия числа нетрудоспособных по данному заболеванию в разные эпохи. Мы отмечали уже колебания соответствующей заболеваемости по стране в течение одного десятилетия (от 8-10 до 3-4 на 100 работающих) и резкие колебания заболеваемости среди лиц различных профессий на отдельных производствах. За счет каких же признаков остеохондроза и его синдромов определяется эта заболеваемость с утратой трудоспособности? Выше подчеркивалось, что это не рентгенологические и не неврологические признаки выпадения сами по себе. Эти признаки могут быть грубыми у вполне трудоспособного и отсутствующими у глубоко страдающего и неработоспособного пациента. Степень выраженности этих страданий, болевых ощущений как показатель возможности или невозможности приспособления пациента, как критерий необходимости покоя, освобождения от труда или облегчения его условий и учитывается в первую очередь при вертеброгенных синдромах. Когда истинная сущность заболевания была неизвестна, основной подход к вопросам экспертизы заключался в поисках средств объективизации боли. В связи с этим предлагались десятки специальных симптомов, которые позволяют объективно (обычно визуально или пальпаторно) оценить корреляты болевых ощущений и раскрыть симуляцию или агравацию. Особенно большое значение придавалось различным неизвестным больному вариантам прямых и перекрестных симптомов растяжения (Членов Л.Г., 1940; Соколянский Г.Г., Холоденко М.И., 1959; Wartenberg R., 1961; AriefF. et al., 1961; Фельдман Э.А., 1962 и др.). Степенью выраженности болевых ощущений и их объективных признаков, длительностью и частотой обострений и оценивалась трудоспособность. При градуации боли приходится пользоваться комплексом субъективных и объективных показателей. О них шла речь при изложении предложенной в нашей клинике пятибалльной системы оценки болевых ощущений. Напомним о требованиях Центрального института экспертизы трудоспособности определять три степени болевых ощущений: умеренные, выраженные и резко выраженные. Согласно нашим наблюдениям, в условиях поликлиники на резко выраженные боли жалуется примерно 12%, на выраженные — 25% и на умеренные — 63% больных. Подходя с разных сторон к экспертной оценке выраженности болевых проявлений в области поясницы и ноги, большинство авторов обращается к показателям вегетативно-сосудистых сдвигов как к коррелятам боли (Членов Л.Г., 1940; Кислое В.А., 1940; БелинсонА.Б., 1940; Жоров СМ., 1940; Ирхо Р.Х., 1957; Добромыслова СИ., 1966; Зайцева Е.П., 1971 и др.), пневмографии (Бобин В.А., 1974). В последние годы изучается ранговое значение диагностических дескрипторов. Количественную оценку боли пытаются дать по ее визуальным аналогам и по ее соматическим проявлениям (Stewart M.L., 1977; MelzackR., 1985; Антонов И.П., Лупьян Я.А., 1986; WaddellG., 1987; Шухов B.C., 1991). Однако еще Д.А.Шамбуров (1954), а затем О.Нагпарр (1966), В.С.Шухов (1991) указывали, что сам по себе критерий выраженности (особенно слабой выраженности) боли ненадежен: весьма нередки случаи, когда больной, признанный на основании этого критерия трудоспособным и выписанный на работу, через короткое время становится нетрудоспособным. Нередко наоборот, больной, освобожденный от профессионального труда только на основании этого критерия, выполняет даже тяжелые физические работы и действия в быту (Plenier R., 1974). Необходимость уложить в постель больного, у которого начался острый приступ вертеброгенных болей, не вызывает сомнения. Труднее решить вопрос о продолжительности периода временной нетрудоспособности. А.С.Вольф (1948), Д.А.Шамбуров (1954), В.Г.Воробьева (1957), Н.К.Боголепов и Ю.Д.Арбатская (1960) предлагали определять момент окончания временной нетрудоспособности по исчезновению: а) спонтанных болей; б) болей при движениях и в) объективных проявлений боли. Исключение составляют больные, не занятые тяжелым физическим трудом, — они могут быть выписаны на работу при наличии незначительно выраженных болевых ощущений. При всей серьезности попыток дать таким образом объективную оценку трудоспособности (соблюдая также правило безупречного изучения условий труда) изложенные критерии страдали приблизительностью. Это определялось неточностью представлений о сущности заболевания. Поэтому в настоящее время предстоит пересмотр экспертных оценок, и эта работа лишь начинается. С учетом сущности данного заболевания задача экспертизы вовсе не ограничивается определением искренности заявлений пациента о болевых ощущениях или установлением степени их выраженности. Впрочем, имеется одна группа объективных признаков, которая отражает не только выраженность боли, но и выраженность всего вертебрального синдрома. При военной и трудовой экспертной оценке состояния больного «ишиасом» Р.В. Волевич (1945) фиксировал основное внимание на антальгических позах больного и функциональных пробах, выявляющих скрытые антальгические позы. Приемы эти автором приравнивались к функциональным пробам, выявляющим состояние сердечной недостаточности. К таким признакам причисляют, в частности, симптомы Ласега, Бехтерева (что весьма спорно — см. ниже) и ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника. В положении стоя больной чуть наклонен вперед, нередко и в сторону (если не имеет место гиперлордоз). Поясничные мышцы, в особенности многораздельная, резко напряжены, чаще на больной стороне. Когда центр тяжести переносится на больную ногу, это напряжение на противоположной стороне выражено резко, но оно остается (исчезает не полностью), и на больной стороне наблюдается симптом ипсилатерального напряжения многораздельной мышцы (По-пелянский Я.Ю. с соавт., 1973). Не выключается ипсилатеральная многораздельная мышца и тогда, когда на больной стороне протягивается вперед рука с грузом (Кадырова Л.А., 1971). Эти симптомы невозможно симулировать, т.к. пальпируемая и визуально определяемая врачом мышца находится вне поля зрения больного. С помощью этого симптома мы попытались дать и количественную оценку болевых ощущений (см. главу 3). Такая же оценка возможна и при использовании другого симптома, связанного с напряжением тех же мышц, — симптома выключения многораздельной мышцы при определенной степени наклона туловища вперед. Пациент стоит преимущественно на здоровой ноге, больная полусогнута, слегка отставлена в сторону и вперед. Из-за контрактуры аддукторов таз приподнят, и больная нога слегка опирается на носок (Волевич Р.В., 1945; Konek L., Aranoyosi M., 1964). При ходьбе больной хромает на пораженную ногу, старается меньше наступать на нее, стремясь перенести тяжесть тела на здоровую. Часто пользуется палкой, сгибая корпус вперед и в сторону. Походка осторожная, мелкими шагами. Все же многие предпочитают стояние или даже ходьбу сидению, либо же они сидят в позе «треноги» (при синдроме грушевидной мышцы). Сидение в постели с вытянутыми ногами невозможно: туловище отклоняется назад, а больная нога (иногда и здоровая) сгибается в коленном суставе. В постели наиболее характерна вынужденная поза, более чем в половине наблюдений по C.Arseni (1957). Больной лежит обычно на здоровом боку. Туловище и больная нога согнуты. При наличии фиксированного кифоза больной может лежать на животе, если живот большой. В противном случае он пользуется нередко подкладной подушкой. При резких болях пациент иногда принимает положение a la vache, на четвереньках (в 3,7%). Особенно часто (в 30%) мы наблюдали положение на животе у больных с синдромом люмбаго. У лиц с корешковыми синдромами положение на животе принимали 8-11% (несколько чаще лица с одновременным поражением корешков L5 и Si). В положении на спине больной, наоборот, старается подложить подушку под грудной отдел и согнуть ноги, чтобы сохранить кифотическую позу в поясничной области. В острой стадии при наличии фиксированного лордоза больные предпочитают положение на боку или на животе с подушкой под грудью, или, наконец, на спине с маленькой подушкой под поясницей. Положение на спине предпочтительнее принимают больные с компрессией корешка L5 (в 26-28%). Если при лежании на спине или на животе больные пытаются укладываться так, чтобы сохранить имеющуюся вынужденную установку, то в отношении сколиоза мы наблюдали нередко и обратную тенденцию: при укладывании в постель больные принимали такие положения, при которых сколиоз уменьшался или даже исчезал. Подвижность поясничного отдела позвоночника в положении больного стоя, хотя и ограничена, отличается от стойкой тугоподвижности при других процессах в позвоночнике, например при анкилозирующем спондилоартрите. Если в последнем случае фиксация определяется прежде всего анкилозом в мелких суставах позвонков и крестцово-подвздошном сочленении, то при дискогенном процессе — преимущественно рефлекторными антальгическими мышечно-тоническими реакциями. Вот почему при спондилоартрозе спина как бы зацементирована в определенном положении, составляя одно целое с тазом и даже иногда с ногой. При остеохондрозе же имеется избирательное ограничение движений в одном направлении при достаточном объеме движений в другом направлении. Соответственно при наклонах напрягающиеся паравертебральные мышцы сохраняют дефанс менее или более продолжительное время, выключаясь обычно при определенном угле наклона туловища. Цифровая оценка этих показателей (в секундах, в угловых градусах, миллиметрах по курвиметру) — важное подспорье в работе эксперта. Особенно важен учет угловых градусов, при которых в момент наклона туловища вперед выключаются многораздельные мышцы. Но, пожалуй, не меньше обогащает врача обычное наблюдение за тем, как у больного меняется подвижность поясничного отдела (и одновременно реакция на боль), когда пациент обслуживает себя и при выполнении им простых заданий. При поднимании предмета с пола больной, сгибая обе ноги, сохраняет почти вертикальное положение позвоночника. Когда подвижность несколько сохранена, пациент сгибает ноги в коленях или отставляет назад больную ногу, согнув другую в колене. Чтобы снять носок, он откидывает туловище назад, сгибая ногу в тазобедренном и коленном суставах и чуть отводя ее в сторону. Поднимаясь с постели, он вначале опирается на локоть; поднимаясь с сидячего положения, нередко предварительно опирается на ладони выпрямленных рук, как бы провисая на руках. Характерен превосходно описанный Л.С.Минором (1898) подъем больного с пола из сидячего положения. Если при корешковом синдроме, который обычно является односторонним, все же возможно выпрямление тела за счет преимущественного разгибательного усилия в здоровой ноге и пояснице, у больного с синдромом люмбаго такое разгибание невозможно без дополнительной опоры. Чтобы не усугублять боли за счет разгибательных усилий поясничных и ягодичных мышц, больной выпрямляется, упираясь ладонями о согнутые колени, что внешне напоминает больного миопатией. Антальгические позы и отдельные признаки, связанные с ними, играют важную роль. Однако самостоятельное значение их сомнительно, его нередко переоценивают. Так, еще и в настоящее время иногда придают решающее экспертное значение симптомам Кернига-Ласега, напряжению поясничных мышц в положении больного стоя. Не всякое напряжение поясницы является признаком боли и признаком, угрожающим рецидивом болезни в условиях трудовых нагрузок. Во всех предшествующих главах мы пытались показать, что в одних случаях резкое напряжение мышц поясницы и деформация ее в позе кифоза обеспечивают хорошую иммобилизацию пораженного позвоночного сегмента и, соответственно, отсутствие болей в пояснице при вызывании симптома Ласега; в других случаях при отсутствии напряжения видимых длинных позвонковых мышц в позе покоя имеет место контрактура глубоких мышц позвоночника; в третьих (например, при фиксированном гиперлордозе) — напряжение паравертебральных мышц является признаком неблагоприятного варианта течения. Во всех этих случаях оценка мышечно-тонических симптомов в плане прогноза и экспертизы должна быть различной. Следует также учесть, что не любая мышечно-тоническая реакция является результатом болевой импульсации и ее коррелятом; импульсация, вызывающая ее, может быть субсенсорной. Согласно специальным разработкам И.А.Сухова (1977), значительную связь с выраженностью болевого синдрома обнаруживают симптомы в приводимой ниже последовательности: мышечно-тонические (посадки, ипсилатерального напряжения паравертебральных мышц и тугоподвижности поясницы), болезненность типичных точек с появлением вегетативных реакций (изменение пульса и окраски кожи — симптом Манкопфа), симптомы Дежерина, Ротепиле-Боннэ, Ласега и его аналоги. Сюда относят симптом Брагарта — усиление болей, если одновременно со сгибанием ноги разогнуть стопу. Эти данные значительно обогащают экспертную мысль. Но и сама по себе сумма определенных признаков при наличии нерезких болевых ощущений не является, как отмечено, абсолютным противопоказанием к закрытию больничного листа. Важную роль играет отношение пациента к своим ощущениям, характер его попыток компенсации боли: «внутренняя картина болезни» по Р.А.Лурия (1935). Специальное обследование на заводе «Серп и молот» показало, что почти 90% больных с болями в пояснице и ноге продолжали работать, хотя объективное исследование указывало на наличие признаков болезни. Подобные данные приводили также А.Б.Резников и Л.О.Корст (1933). Подобное мы наблюдали в кризисный 1992 г. в нашей стране. Имеет значение как положительная, так и отрицательная установка пациента. Так, H.PIenier (1974) приводит пример заключения экспертизы, отвергшей протест больной швеи. Согласно заключению экспертов, пациентка после трех месяцев покоя могла работать по специальности, хотя у нее и оставался сколиоз. С другой стороны, эксперт обязан выявить самовнушенные или нарочито выпяченные симптомы. Поэтому G.Clark (1964) при шейном остеохондрозе в плане экспертизы рассматривает две группы больных: 1) компенсированных, но аггравирующих (фиксация внимания на провоцирующих болезнь производственных факторах, а не на симптомах; больные обращаются вначале к юристу, а уже потом к врачу); 2) чрезмерно жалующихся («все болит», дыхание с судорожным вдохом) с чрезмерной защитной эмоциональной реакцией на пальпацию (при повторной пальпации «невзначай» не реагируют). Таким образом, трудности подстерегают при экспертизе не только в связи со сложностью оценки объективных признаков и выраженности боли, но и в связи с определением экспертной значимости самой боли. Ошибки при решении этих вопросов определяются, как следует из всего изложенного, рядом факторов. Имеет значение, во-первых, уровень наших знаний о прогнозе заболевания. При сравнительно более изученных неврологических заболеваниях, как, например, сосудистых или опухолевых, определение диагноза и установление прогноза ориентировочны; подобные знания о прогнозе остеохондроза в науке в такой степени еще не определились. Во-вторых, ошибки возни кают тогда, когда эксперт при оценке синдромов остеохондроза игнорирует их многообразие, ограничиваясь представлениями об одних лишь корешковых синдромах. Переоценка роли симптомов выпадения корешка, которые могут быть клинически незначимыми остаточными явлениями, или недоучет тяжести заболевания при отсутствии корешковых явлений (т.к. при остеохондрозе они часто отсутствуют) — важный источник ошибочных суждений о степени трудоспособности. В-третьих, необоснованными являются, как указано выше, попытки судить о состоянии тяжести процесса по выраженности мышечно-тонических реакций или так называемых симптомов натяжения без учета патогенетической значимости этих симптомов в каждом случае при различных позах. 14.2. Временная нетрудоспособность Вопрос об экспертизе временной нетрудоспособности и целесообразности выписки больного на работу решается на основе общих принципов врачебно-трудовой экспертизы с учетом медицинских и социальных критериев. Медицинские критерии требуют учета не каких-либо изолированно взятых симптомов. Таких решающих симптомов нет. Медицинские критерии — это учет всей современно понимаемой семиотики, индивидуальных особенностей течения, резервов компенсации и адаптации. Стандартных сроков пребывания на больничном листе нет. Н.К.Денисевич (1970) считает, что выдачу больничного листа на сроки до шести дней следует отнести или к разряду диагностических ошибок, если после этого больной благополучно продолжает трудовую деятельность, или к разряду экспертных ошибок. При дебюте или обострении заболевания средняя продолжительность пребывания на больничном листе, по данным Д.А.Шамбурова (1950), составляет 19-20 дней. Некоторые авторы считают, что для практической деятельности врача-невропатолога важно рекомендовать не средние, а минимальные сроки временной нетрудоспособности. В стадии люмбаго, по мнению автора, рекомендуется постельный режим в течение 3-5 дней, минимальные сроки временной нетрудоспособности — 14 дней, что касается и больных острой цервикальгией. Для предупреждения более быстрого прогрессирования заболевания необходим перевод больного на работу, в которой нет противопоказанных факторов. Например, слесаря по обработке крупных деталей следует перевести на работу слесаря-сборщика мелких деталей, грузчика — на легкую подсобную работу и т.д. При возникновении же болей в ноге (руке) рекомендуются более длительные сроки временной нетрудоспособности: постельный режим при поясничной патологии — 5-7 дней и минимальная продолжительность временной нетрудоспособности — 18-20 дней. При более затянувшемся течении, когда возникает очередное обострение, автор рекомендует постельный режим в условиях стационара в течение 10-12 дней и минимальные сроки временной нетрудоспособности 28-30 дней. При необходимости продолжительность временной нетрудоспособности должна быть увеличена с учетом медицинских и социальных факторов. Н.К.Денисевич (1970) регистрировал сроки временной нетрудоспособности в «несложных случаях» в 15-25 дней, а в стационарной группе больных — 65 дней. Сам автор считает, что это неоправданно продолжительный период, определяющийся ошибочной тенденцией врачей длительно удерживать в стационаре лиц с легкими остаточными явлениями. Это лишь усугубляет тревожное отношение больных к своим болевым ощущениям. Такие пациенты нуждаются в психотерапии и отвлекающем действии трудовых процессов. Следует согласиться: избыточное пребывание в условиях стационара нередко усугубляет невротические нарушения. Сроки пребывания на больничном листе при отдельных обострениях люмбаго или люмбальгии могут быть и небольшими. При этом, особенно в первые дни, больной должен соблюдать покой, и посещение поликлиники ради одной лишь отметки о продолжении больничного листа нецелесообразно. Таким образом, трудная задача определения сроков временной нетрудоспособности не должна решаться в пользу одной какой-либо крайности: пагубно как укорочение, так и удлинение соответствующих сроков. Важно установить устойчивость компенсации, ее надежность и, следовательно, допустимость или недопустимость включения больного в определенную трудовую деятельность. При вертеброгенном заболевании это означает определение надежности иммобилизации пораженного позвонкового сегмента, резервных компенсаторных механизмов близлежащих поясничных сегментов, равно как и опорно-двигательного аппарата ног и его нервных структур, и (см. ниже) учесть трудовые, бытовые или спортивные нагрузки, ожидающие пациента на следующий день. По данным Н.В.Федосеева и соавт. (1976), при люмбаго металлурги были нетрудоспособны в среднем 8 дней, при люмбоишиальгии — 23 дня. Если средняя продолжительность периода нетрудоспособности в этих обеих группах составляла 16 дней, то у лиц тяжелого физического труда она достигала 24 дней, а при повторном обострении — 29 дней (у лиц интеллектуального труда — соответственно 11 и 23 дня). В целях предотвращения повторного обострения лица тяжелого физического труда трудоустраивались на легкую работу. Нельзя, как это часто требуют администраторы, любой ценой возможно скорее выписывать больного на работу. Пособие по больничному листу действительно убыточно профсоюзу. Так, среднедневное пособие по больничному листу в деревне составляло 5-6 рублей по дореформенным ценам. Стоимость медицинской помощи по вертеброгенным заболеваниям составляла 10,5 рубля (Зиняков И.Н. с соавт., 1987). Однако при решении вопроса о продолжительности пребывания пациента в стационаре врачи не должны излишне сковывать себя сроками: преждевременные статикодинамические нагрузки, возможные вне стационара, нарушения режима, особенно под влиянием алкогольного опьянения, приводят к рецидиву заболевания. Таким образом, мы подходим ко второму критерию экспертизы — социальному. Вопрос о выписке на работу определяется характером предстоящих данному субъекту производственных нагрузок. Когда миновал период значительных болей, регресса мышечно-тонических реакций (устойчивые реакции компенсации — не в счет), легкие остаточные явления сами по себе не препятствуют выходу на работу. Это касается лиц как умственного, так и физического труда. Требуется лишь решить вопрос о допустимых и недопустимых нагрузках: бухгалтер или чертежник не должен сидеть или стоять часами, наклонившись вперед, разнорабочий не должен стоять внаклон и т.д. Если работа (это касается только физического труда) требует нефизиологических нагрузок на позвоночник, больной должен быть трудоустроен на работу, не требующую наклонов, неблагоприятных рабочих поз и нагрузок. Такой перевод (по решению ВКК), по мнению некоторых авторов, может осуществиться лишь на определенное время. Впрочем, последующее возвращение на прежнюю работу может привести к рецидиву заболевания. Больные должны быть трудоустроены на работу в облегченных условиях не временно, а постоянно. Учитывая, однако, создающиеся компенсаторные ситуации в области пораженного позвоночного сегмента, мы полагаем, что данный вопрос не может быть решен однозначно. Наблюдения, сделанные Н.Ф.Евсеевым и соавт. (1976) на большом числе металлургов, показали, что среди тех, кто устраивался на легкую работу временно, число обострений сократилось до одного в два-три года. Такой результат был получен у 1/3, и лишь у 1/5 потребовалось постоянное трудоустройство на легкую работу. Перевод с противопоказанной работы, когда она влечет за собой потерю или снижение квалификации, осуществляется через ВТЭК. 14.3. Стойкая нетрудоспособность Если обострение не завершается в течение четырех месяцев и не прогнозируется близкая ремиссия, больные, как упомянуто выше, подлежат направлению на ВТЭК для установления III или II группы инвалидности или решения вопроса о продлении больничного листа. Основанием для направления на ВТЭК, кроме безуспешности четырехмесячного лечения, служат: а) частые и продолжительные рецидивы болезни, связанные с воздействием неблагоприятных факторов производства, если они предшествуют выполнению работы по основной профессии; б) невозможность трудоустройства на работу равной квалификации вне контакта с профвредностями по решению ВКК. Согласно инструктивным положениям, критериями определения III группы инвалидности являются стойкие и выраженные болевые мышечно-тонические и вегетативные проявления, периодические обострения (1-2 раза в месяц), возникающие при выполнении работы по основной специальности или в случае, если при трудоустройстве происходит снижение квалификации или значительно сокращается объем производственной деятельности. При определении III группы инвалидности у таких больных районные ВТЭК и районные отделы социального обеспечения должны предусмотреть возможность переобучения. После переобучения и приобретения больным равноценной профессии необходимость продления инвалидности отпадает. Поэтому переосвидетельствование обязательно каждый год, притом для инвалидов не только III, но и II группы. Признаками II группы инвалидности (полная стойкая утрата трудоспособности) являются резко выраженные длительные болевые проявления, значительные нарушения статодинамических функций, отсутствие улучшения от проводившейся терапии, небольшой срок после операции по поводу грыжи диска при невозможности выполнения любой работы. I группа инвалидности устанавливается лишь лицам, нуждающимся в постоянном уходе в связи с тяжелыми осложнениями (параличи, сфинктерные нарушения). Инвалидность по поясничному остеохондрозу определяется реже, чем при других хронических заболеваниях. Учитывая, однако, что число болеющих остеохондрозом очень велико, значительным оказывается и число инвалидов по этому заболеванию. По данным М.А.Фарбера (1973), среди 1000 поликлинических и 700 стационарных неврологических больных инвалидность была установлена у 30 (1,8%). Н.К.Денисевич (1970) изучил состав больных, вышедших на инвалидность. По материалам ВТЭК г. Минска за 1963 г. среди всех заболеваний, приводящих к определению инвалидности, «пояснично-крестцовый радикулит» составлял 2,4% у первично освидетельствованных и 3,4% — у повторно освидетельствованных (среди инвалидов по неврологическим заболеваниям — 12,4-15,7% и среди инвалидов по заболеваниям периферической нервной системы — 64,4-66,5% соответственно). Таким образом, вертеброгенные заболевания — это самые распространенные заболевания человека. Они — причина временной (и реже — стойкой) нетрудоспособности: по сравнению с инфекционными, сосудистыми и травматическими заболеваниями нервной системы — соответственно 25%, 23% и 22% (Зимовский Б.Ф., 1966). Обследуемым, направленным на ВТЭК с диагнозом «пояснично-крестцовый радикулит», в большинстве случаев (87,5%) устанавливалась та или иная группа инвалидности, чаще — III (51,4%), несколько реже — II (35,4%). Среди «мышечно-скелетных заболеваний» (включая остеохондроз) в профессиональной реабилитации нуждается 41% (Kramer F. etal., 1983). Нелегкой и требующей дальнейшей разработки проблемой является трудоспособность при торакальных вертеброгенных синдромах. При анализе 843 больничных листов наш сотрудник А.М.Прохорский (1971) установил, что среди заболеваний периферической нервной системы на долю пояснично-крестцового отдела падает 86,2%, шейного — 9,1%, грудного — 4,7%. Этот относительно небольшой процент имеет отношение к большому абсолютному числу болеющих, если учесть распространенность заболеваний периферической нервной системы. Следует, кроме того, учесть характерные вегетативные и, в особенности, ипохондрические, депрессивные, тревожные и астенические состояния, столь часто сопровождающие торакальные синдромы. Отсюда не только продолжительность пребывания на больничном листе, но и снижение психического тонуса работающих. Значителен и процент стойкой утраты трудоспособности у больных с торакальными синдромами. Так, среди больных, поступающих в хирургические стационары, большая часть нетрудоспособна в течение многих месяцев. Более 10% из них являются инвалидами П-Ш групп (Дусмуратов М.Д., 1972). Поэтому некоторые авторы, особенно хирурги, считают, что нарушение трудоспособности при торакальных синдромах вообще определяется в первую очередь степенью вовлечения спинного мозга. По мнению Г.С.Юмашева и М.Е.Фурмана (1973), «нередко... больным оформляют инвалидность вместо того, чтобы направить их на оперативное лечение» (с. 260). Эта иллюзорная надежда возможного решения столь сложной проблемы оправдана не «нередко», а лишь у тех немногих среди торакальных вертеброгенных больных, у которых имеет место некомпенсируемая компрессия спинного мозга. Вслед за 1,5-месячным пребыванием на койке после операции больным определяется II группа инвалидности на 6-12 месяцев. По данным Н.М.Маджидова и М.Д.Дусмуратова (1982), причиной инвалидности является позднее применение консервативного лечения. Такое лечение и диспансерное наблюдение при грудной вертеброгенной патологии должно по необходимости проводиться не только невропатологом, но и терапевтом. Нет сомнения, что указанное запоздалое консервативное лечение способствует развитию некомпенсированных форм компрессии спинного мозга, требующих и хирургического лечения, и определения инвалидности. В подавляющем же большинстве наблюдений имеет место лишь временная утрата трудоспособности и удается осуществить рациональное трудоустройство. Правильное решение этих вопросов возможно лишь при учете необходимых диагностических дефиниций (необходимость развернутого диагноза как рентгенологического, так и клинического: синдромы, степень выраженности, этапы обострения, характер течения). Требуется учет и нейроортопедических проявлений (нестабильность, мышечнотонические, дистрофические проявления и пр., а не просто учет лишь субъективных болевых проявлений), общесоматического и психического фона; требуется и учет необязательного соответствия клинических и рентгенологических данных (а среди последних учитывать не только позвоночник, но и его соединения с ребрами). В тех случаях, когда период временной утраты трудоспособности затягивается надолго (до четырех месяцев), но имеется явная тенденция к улучшению, целесообразно не определение группы инвалидности, а продление больничного листа через ВТЭК для долечивания. Иногда, когда перевод на другую работу ведет к снижению или потере квалификации, больного направляют на ВТЭК для установления III группы инвалидности. Отнести «грудной остеохондроз» к профессиональным заболеваниям (только у шахтеров, грузчиков, землекопов, бетонщиков, кузнецов, некоторых рабочих-лесорубов) можно лишь после заключения специальных отделений профпатологии. Отличием (экспертного характера) остеохондроза от других хронических заболеваний нервной системы является относительно непродолжительный период пребывания многих больных остеохондрозом на инвалидности. В упомянутой группе больных, наблюдавшихся М.А.Фарбером (1973), срок инвалидности не превышал 6-12 месяцев. Остающиеся столь непродолжительный срок на инвалидности — это, по-видимому, в первую очередь лица тяжелого физического труда. 10-33% оперированных по поводу грыжи диска в течение более продолжительного времени признаются инвалидами II и III групп (Ват Е., ReiclingJ., 1958; Шустин В.А., 1966; Дубнов Б.Л., 1967; Злотник Э.И., Дривотинов Б.В., 1972; Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1973). Впрочем, некоторые из этих больных до операции выполняли не показанный им физический труд, и квалифицированный эксперт определил бы необходимость перевода на легкий труд и до операции (Климович A.M., 1977). Согласно наблюдениям А.И.Осна (1967), почти половина оперированных возвращается к работе в облегченных условиях, по данным Г.Л.Костовецкого (1967), Я.К.Асса (1971), такие лица, а также оставшиеся полностью нетрудоспособными составляют больше половины, причем это чаще больные, имеющие II группу инвалидности. При определении инвалидности по поводу поясничного остеохондроза в большей степени, чем при других заболеваниях, возникает вопрос о психологической неподготовленности больного к Решения военно-врачебной комиссии Военнослужащие срочной службы, % Офицеры и военнослужащие сверхсрочной службы, % Отдых при части 57,5 5,5 Отпуск по болезни 36,8 89 Годен к службе вне строя в мирное время. Ограниченная годность I степени в военное время 0,5 5 Негоден к службе в мирное время. Годен к нестроевой службе в военное время (ограниченная годность II степени); негоден к военной службе с исключением с учета 5 0,5 данной ситуации. Привычные представления о хорошей курабельности «радикулита», хорошее состояние жизненно важных органов, не пораженных грубо данным заболеванием, временные улучшения, отмечаемые пациентом под влиянием различных лечебных воздействий, — все это вселяет надежду на близкую ремиссию. Следует согласиться с Н.А.Вигдорчиком (1948): заговорить с больным об инвалидности — значит раскрыть перед ним всю безнадежность его положения. Лучшим психологическим приемом в данной ситуации является информация о практике экспертизы «стойкой» нетрудоспособности при остеохондрозе: она по существу временная, почему и требуется ежегодное переосвидетельствование. Ряд экспертных трудностей возникает при военно-врачебной экспертизе, когда имеет место поясничный остеохондроз. Представленные Г.Л.Костовецким (1967) экспертные выводы относительно 801 военнослужащего с поясничными вертеброгенными заболеваниями нервной системы показаны в табл. 14.1. При этом солдаты не сразу признавались негодными в мирное время. После лечения и наступившего улучшения они выписывались в часть. Некоторым предоставлялся отпуск. В 86% случаев больные, которым давалось временное освобождение от служебных обязанностей, поступали в дальнейшем неоднократно вновь на стационарное лечение с обострением, при этом обычно уже в первые полгода. Попытки оставить их в армии оказывались безуспешными. Все эти лица в конце концов признавались военно-врачебной комиссией негодными к военной службе в мирное время. Если попытки предоставлять временное освобождение от службы обоснованы при вертебральных синдромах или других начальных некорешковых проявлениях, остальные синдромы остеохондроза требуют иной военно-врачебной экспертной оценки. Военнослужащих срочной службы с подобными проявлениями и, в частности, лиц с признаками сдавления корешка следует признавать негодными к военной службе в мирное время, годными к нестроевой службе в военное время. Предоставление отпуска после проведенного лечения недостаточно оправдано. В отношении офицерского состава и служащих сверхсрочной службы вопрос о годности к военной службе в мирное и военное время должен решаться индивидуально. Позвоночный остеохондроз — заболевание мультифакториальное, в его развитии играет роль взаимодействие генетической предрасположенности и средовых факторов. Установлена роль перетруживания, статико-динамического перенапряжения, рывковых неадаптированных движений, детренированности, а также температурных перепадов как факторов, провоцирующих обострение, способствующих хроничности течения, утяжелению клинических проявлений. Т.к. эти факторы могут быть определены характером и условиями профессионального труда, допустима трактовка заболевания как «профессионального». Согласно списку профессиональных заболеваний, утвержденному Министерством здравоохранения СССР и ВЦСПС в 1970 г., к ним можно причислить в отдельных случаях и заболевания периферических нервов и мышц. Речь идет о стойких, часто рецидивирующих невральгиях, невритах, миозитах, «пояснично-крестцовых радикулитах» у рабочих, испытывающих длительное статическое напряжение мышц, выполняющих однотипные движения в быстром темпе, работающих в вынужденном положении туловища или конечностей (например, работа вальцовщиков, штамповщиков, формовщиков-прессовщиков, кузнецов и др.). Эти факторы по количественным показателям относятся к третьему типу вредности (Тарасова Л.А., 1991). Должно быть доказано начало развития заболевания в связи с условиями труда. Характер и условия труда должны быть документально подтверждены копией трудовой книжки и санитарно-гигиенической характеристикой, составленной промышленно-санитарным врачом, осуществляющим надзор заданным предприятием. Когда развитие заболевания находится в прямой зависимости от производственной травмы, в том числе и по пути следования на работу или с работы, причина инвалидности определяется как трудовое увечье. При направлении больного на ВТЭК администрацией или профсоюзной организацией, либо народным судом для возмещения причиненного ущерба, если несчастный случай произошел на производстве или заболевание признано профессиональным, ВТЭК должна определить процент утраты общей и профессиональной трудоспособности. Если развитие заболевания находится в прямой зависимости от ранения или травмы на фронте при наличии военно-медицинских документов, должна быть установлена соответствующая причина инвалидности. НЕКОТОРЫЕ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ СУЖДЕНИЯ В настоящем руководстве изложены вопросы клиники (преимущественно неврологической) патологии позвоночника, чей костно-хрящевой компонент представляет собой дистрофию. Это чаще всего остеохондроз, реже имеют место травма, воспаление, опухоли (включая сосудистые) и пр. В американской и европейской литературе само определение остеохондроза позвоночника, его широкие границы по существу остаются вне сферы компетенции соответствующих специалистов — нет вертеброневрологов, есть лишь вертебрологи. В английской литературе вообще игнорируется сущность остеохондроза, и вертеброгенные неврологические синдромы привязываются к некоему безграничному «спондилезу». Серьезно разрабатывается лишь один (самый простой) неврологический вариант заболевания — компрессия нервно-сосудистых структур грыжей диска. Не удивительно, что при всей высоте неврологической планки в западной литературе в ней нет четких дефиниций в отношении неврологических рефлекторных синдромов остеохондроза. Одиозным образом это прослеживается на соответствующих пунктах Международной классификации болезней, включенных без участия российских специалистов: вместо конкретного источника рефлекторных синдромов (моносегментарное поражение рецепторов задней продольной «связки») — механистические «смещения диска», вместо синдромологии — средневековое back ache. Для читателя, не желающего по какой-либо причине расстаться с подобными взглядами на проблему, чтение настоящего руководства, пожалуй, ни к чему. Описанные здесь компрессионные корешковососудистые и рефлекторные (и многие миоадаптивные) синдромы привязаны обычно к поражению рецепторов преимущественно одного позвоночнодвигательного сегмента, чаще всего к остеохондрозу. Остеохондроз — лучшая модель моносегментарного поражения позвоночника. При воспалительной или другой патологии позвоночника нет столь четко ограниченного источника рефлекторных синдромов, а значит, и относительно четких границ самих синдромов. К сожалению, и некоторые российские авторы не вникли в эту моносегментарную сущность и в это значение остеохондроза. Между тем в российской рентгенологии четко обозначены границы остеохондроза: моносегментарность при первичности поражения «пульпозного комплекса», вторичность реактивного вовлечения микротравмируемых костных и других тканей в области двух смежных позвонков. Неврологическая сущность этой микротравматизации — в иннервационном дисбалансе позвоночных, особенно моносегментарных мышц, теряющих нормальную фиксационную (корсетирующую) функцию. В отличие от остеохондроза, спондилез «корсетирует» не активномышечно, а пассивно, уплотненными тканями. В последние годы установлено, почему остеохондроз в указанном выше понимании не свойственен животным типа хордовых и человеку до пубертатного периода. И те, и другие не обладают полостным «пульпозным комплексом» взрослого. К 14-15 годам редуцируются остатки хорды — студенистые ядра. Им на смену приходят онтогенетически формирующиеся «пульпозные комплексы» в форме третьего (внутреннего) слоя фиброзного кольца диска с крестоили тавроподобной полостью с ее ворсинчатыми «помпами» (см. рис. 2.1. а). Только дистрофия этого онтогенетически нового образования, с богатой пролиферативной активностью хондроцитов, открывает страницу моносегментарного клинически многогранно проявляемого остеохондроза человека. Это одна из издержек его филои онтогенеза, его отрыва от земли — высвобождения рук для создания и использования орудий производства. Другая издержка того же фило и онтогенетического прогресса и выхода в ноосферу (не только приспособление к природе, но и управление ею) — специфически человеческие неврозы и некоторые психозы. Таким образом, остеохондрозы (подобно неврозам) — не «одно из...», не общехордальное заболевание, не просто объект вертебрологии, и адекватнее было бы название «постхордоз». В целях же здоровой традиционности существующий термин «остеохондроз», пусть и не совсем отражающий специфику процесса, должен быть сохранен. Изменению подлежит осмысление его истинного значения. В 1866 г. А.О.Ковалевский доложил в Петербургской академии о личиночной подвижной стадии асцидии, обладающей хвостовым тяжем клеток, напоминающих растительные. Другая стадия — неподвижная, прикрепленная ко дну. Ч.Дарвин вскоре выразил восторженное отношение к этому открытию, дающему основание считать, что с личинок асцидии начинаются две линии: одна — регрессирующая (асцидии), другая — прогрессирующая (тип хордовых). В настоящее время стало известно: если начальный пункт развития хорды представлен в ланцетнике или гипотетическим пикайя, его конечным пунктом стало пульпозное ядро новорожденного человека. На этом завершается этап развития животных типа хордовых, а с пубертата человека начинается этап постхордального живого существа — человека («антропоноосфер»?). Органно этот этап начинается в сфероидном пульпозном постхордальном полостном «пульпозном» комплексе. Хорда в филогенезе была первым осевым органом, определявшим линию покоя и движения в среде, отношение «я» животного к окружающему. По мере приобретения новых ориентиров организма (анализаторы и абстрактное мышление) хорда подвергалась редукции. К этому решающему скачку в развитии живого мира — не к какому-либо «частному» органу или ткани — привязаны остеохондрозы и неврозы. Отсюда их распространенность, их богатая полисиндромальность, но отсюда же их первоначальная локализация в одном «пульпозном комплексе», при учете столь значимой и столь же конкретной сущности остеохондроза сами по себе отпадут его гипои расплывчатая гипердиагностика. Если до середины XX века имела место «гиподиагностика» в отношении вертеброгений, в настоящее время «гипердиагностируются» грыжи дисков, корешковый синдром, различного рода «альгии», т.е. по существу как бы домедицинские определения (люмбо -, дорзо -, цервико или краниальгии). Диагностическое мышление невролога общего профиля привычно ждет признаков поражения мозга или нервного ствола. Рефлекторные же ортопедоневрологические синдромы инициируются не только локально, но и из дополнительных очагов — источников рефлекторных ответов, особенно из опорно-двигательного аппарата (см. название данного руководства; такова и вся неврология). Казалось бы, все это синдромы неспецифичные. Однако при всей неспецифичности рефлекторных синдромов вообще, на модели остеохондроза представляется возможным оценить их локальный и общий образ — всю сущность постхордального остеохондроза. В какой мере это возможно — судить читателю по содержанию данного руководства. И, наконец, о перспективах возможного радикального лечения остеохондроза. В связи со всем сказанным об онтогенезе пульпозного комплекса возникает мысль о малой перспективности поиска путей радикального лечения остеохондроза. Если он результат последних шагов самой эволюции, возможно ли «лечение» этого консервативного фактора? В лучшем случае — заплата (спондилодез) или штопание (дискэктомия). Репаративные возможности плотной соединительной ткани диска — низкие (Vreeman M.A., Meachim G., 1979). Однако в рыхлой соединительной ткани внутреннего слоя фиброзного кольца — в пульпозном комплексе, особенно в очагах микротравматизации, имеется источник активной пролиферации с развитием хондроцитов аваскулярных тканей. Происходит репарация и волокон гиалинового хряща, о чем писал еще Н.И.Бут (1959). Не следует ли щадить эти источники? Щадить и как-то их активизировать? И это тоже покажет будущее. Что же касается одновременного восстановления координации движений в позвоночных сегментах, т.е. нейродинамики, то человеку дано богоподобное совершенство (мозговая функциональная пластичность). |