|
составил 66 лет. Среди 10 первичных больных РМП: II стадия —у 2, Ш —у 2, IV у 6, а у остальных диагностирован рецидив заболевания после проведенного ранее неоднократного хирургического (в сочетании с химиотерапией) лечения. У 21 (65,6%) больного неопластический процесс распространялся на езикальную клетчатку и устья мочеточников с нарушением уродинамики с одной или с двух сторон. А.И. Новиков [71] приводит данные 22 РЦ по поводу переходноклеточого РМП у женщин в возрасте от 37 до 65 лет. В предоперационный период у 10 (45,5%) пациенток диагностирован односторонний и, у 2-х (9,1%) двусторонний гидроуретеронефроз, по поводу которого в 4-х случаях у выполнена ЧПНС, а 4 больным сделана симультанная нефруретерэктомия. По данным В.И. Шипилова [106], рецидивы РМП развиваются у 70%75% больных после органосохраняющих оперативных вмешательств, причем не только на месте удаленной опухоли, но и в других отделах мочевого пузыря. Клинические наблюдения свидетельствуют о довольно частом поражении мочевыводящих путей и почек у больных РМП. По данным различных авторов, они наступают в 32,1%-89,7% случаев [20, 28, 29, 41, 43, 46, 70, 87, 92, 118]. Эти изменения возникают в результате сдавления и прорастания опухолью устьев мочеточников или в результате закрытия их большими по объему экзофитно растущими опухолевыми массами. В более поздних стадиях нарушение уродинамики происходит и за счет обструкции внутреннего отверстия уретры. Н.А. Лопаткин [49, 51] считает, что решающее значение в лечебной тактике имеет распространённость и локализация опухоли, её соотношение с устьями мочеточников. Отмечена прямая зависимость обструкции устьев мочеточников от стадии рака и его локализации. Так, Б.П. Матвеев [58] выявил ретенционные изменения ВМП у 43,0% больных РМП с локализацией процесса на боковых стенках, у 80,0% при тотальном поражении МП и у 80,3% больных при локализации опухоли на |
всегда позволяют распознать РМП, но и с точностью установить стадию процесса. Современная диагностика РМП основывается на цитологическом исследовании осадка мочи [80, 165, 172, 205, 206, 220], ультразвуковом исследовании с использованием внутриполостных датчиков [2, 3, 53, 147, 184], рентгено-радионуклидных методах, КТ, ядерно-магнитного резонансного исследования, тазовой артерио и лимфографии, а при необходимости — эндоскопической биопсии тазовых лимфатических узлов [28, 51, 67, 111, 159, 204, 212]. Заключительным этапом диагностики является бимануальное исследование под наркозом с последующей цистоскопией и ТУР-биопсией стенки МП [53, 55, 81, 92, 178, 212]. Большинство авторов отмечает преимущественное поражение опухолью МП мужчин, что связано с инфравезикальной обструкцией, застоем мочи и фиксацией канцерогенов [9, 53, 54, 55, 92, 87,106]. По гистологическому строению установлено преобладание эпителиальных опухолей, которые составляют 94-99% от общего числа новообразований МП [35, 62, 81, 106, 212]. Среди эпителиальных неопластических процессов уротелия превалирует переходно-клеточный рак, который по данным различный авторов, составляет от 60-95% [35, 40, 53, 56, 62, 64, 81, 92, 106. 116]. Общепризнано, что наиболее частой локализацией опухолей в МП являются область треугольника Льето и боковые стенки, вблизи мочеточниковых устьев [2, 8, 16, 28, 32, 35, 43, 53, 55], на которые приходится более половины новообразований [106]. Клинико-морфологические особенности опухолей МП обуславливают склонность к их быстрому и частому рецидивированию. По данным В.И. Шипилова [106], рецидивы РМП развиваются у 70%-75% больных после органосохраняющих оперативных вмешательств, причем не только на месте удаленной опухоли и устья мочеточников. Клинические наблюдения свидетельствуют о довольно частом поражении мочевыводящих путей и почек у больных РМП. По данным различных авторов они наступают в 32,1%89,7% случаев [16, 27, 28, 43, 46, 52, 74, 91, 96, 111, 182]. Эти изменения возникают в результате сдавления и прорастания опухолью устьев мочеточников или в результате закрытия их большими по объему экзофитно растущими опухолевыми массами. В более поздних стадиях нарушение уродинамики происходит и за счет обструкции внутреннего отверстия уретры. П.С. Серняк и соавторы [94,95] отметили расширение ВМП у 68,2% оперированных. Н.А. Лопаткин [53, 54] считает, что решающее значение в лечебной тактике имеет распространённость и локализация опухоли, её соотношение с устьями мочеточников. Отмечена прямая зависимость локализации Матвеев [63] выявил ретенционные изменения ВМП у 43,0% больных РМП с локализацией процесса на боковых стенках, у 80,0% при тотальном поражении МП и у 80,3% больных при локализации опухоли на задней стенке. При стадии Т1 обструктивные изменения ВМП были обнаружены у 14,6% РМПбольных, при Т2 -у 17,4%, при ТЗ у 60%, а при Т4 у 82,2% больных S.D. Fossa [159] нашел нарушение уродинамики ВМП у 151 (64,5%) из 234 обследованных им больных РМП четвертой стадии. F.De-Castro et al. [148], I. Liebovich et al. [199], H. Mameghan et al. [204] отмечают низкий процент выживаемости у пациентов с инвазивным РМП и нарушением уродинамики ВМП. Вместе с тем, многие исследователи считают, что поверхностные новообразования МП сами по себе не могут привести к обструкции мочеточников [28, 43, 47, 77, 79, 81, 96, 211, 212, 230]. Нарушение же уродинамики ВМП, которые всегда все-таки находят у больных в стадии опухоли рТа-рТ1, связывают, прежде всего, с инфравезикальной обструкцией, в основном обусловленной доброкачественной гиперплазией предстательной железы. В то же время инвазивный рак с наиболее частой локализацией в тригонарной и паратригонарной зоне приводит к быстрой блокаде устьев мочеточников и, как следствие, к развитию гидроуретеронефроза [16, 30, 31, 36, 43, 54, 56, 182]. В свою очередь, уростаз способствует присоединению инфекции, что в целом приводит к развитию ХПН. По данным различных |