|
задней стенке. При стадии Ti обструктивные изменения ВМП были обнаружены у 14,6% больных, при Т2 -у 17,4%, при ТЗ у 60%, а при Т4 —у 82,2% больных РМП. F.De-Castro et al. [180], I. Liebovich et al. [229], H. Mameghan et al. [237] отмечают низкий процент выживаемости в группе пациентов с инвазивным РМП и нарушением уродинамики ВМП. Вместе с тем, многие исследователи считают, что поверхностные новообразования МП сами по себе не могут привести к обструкции мочеточников [41, 76, 77, 92, 252,253,286]. Нарушение же уродинамики ВМП, которые зачастую находят у больных в стадии опухоли pTa-pTl, связывают, прежде всего, с инфравезикальной обструкцией, в основном обусловленной доброкачественной гиперплазией предстательной железы. В то же время инвазивный рак с наиболее частой локализацией в тригональной и паратригональной зоне приводит к быстрой блокаде устьев мочеточников и, как следствие, к развитию ГУН [20, 30, 31, 36, 41, 51, 52]. В свою очередь, уростаз способствует присоединению инфекции, что в итоге приводит к развитию ХПН. По данным различных авторов, ХП выявляется у 20,4-87,5% и ХПН у 20,7-88,2% больных РМП [28,29, 70, 87, 91, 92]. Перечисленные обструктивные осложнения со стороны ВМП и почек значительно ухудшают течение основного заболевания, что необходимо учитывать в выборе метода оперативного лечения больных РМП. 1.3 Функциональное состояние верхних мочевыводящих путей и почек у больных раком мочевого пузыря Состояние почек и уродинамики верхних мочевых путей имеют большое значение у больных РМП. Уродинамика ВМП представляет собой сложный процесс продвижения мочи от почки до МП. Это обеспечивается функцией почек, ВМП и МП [67]. Под нарушениями уродинамики ВМП |
прорастания опухолью устьев мочеточников или в результате закрытия их большими по объему экзофитно растущими опухолевыми массами. В более поздних стадиях нарушение уродинамики происходит и за счет обструкции внутреннего отверстия уретры. П.С. Серняк и соавторы [94,95] отметили расширение ВМП у 68,2% оперированных. Н.А. Лопаткин [53, 54] считает, что решающее значение в лечебной тактике имеет распространённость и локализация опухоли, её соотношение с устьями мочеточников. Отмечена прямая зависимость локализации Матвеев [63] выявил ретенционные изменения ВМП у 43,0% больных РМП с локализацией процесса на боковых стенках, у 80,0% при тотальном поражении МП и у 80,3% больных при локализации опухоли на задней стенке. При стадии Т1 обструктивные изменения ВМП были обнаружены у 14,6% РМПбольных, при Т2 -у 17,4%, при ТЗ у 60%, а при Т4 у 82,2% больных S.D. Fossa [159] нашел нарушение уродинамики ВМП у 151 (64,5%) из 234 обследованных им больных РМП четвертой стадии. F.De-Castro et al. [148], I. Liebovich et al. [199], H. Mameghan et al. [204] отмечают низкий процент выживаемости у пациентов с инвазивным РМП и нарушением уродинамики ВМП. Вместе с тем, многие исследователи считают, что поверхностные новообразования МП сами по себе не могут привести к обструкции мочеточников [28, 43, 47, 77, 79, 81, 96, 211, 212, 230]. Нарушение же уродинамики ВМП, которые всегда все-таки находят у больных в стадии опухоли рТа-рТ1, связывают, прежде всего, с инфравезикальной обструкцией, в основном обусловленной доброкачественной гиперплазией предстательной железы. В то же время инвазивный рак с наиболее частой локализацией в тригонарной и паратригонарной зоне приводит к быстрой блокаде устьев мочеточников и, как следствие, к развитию гидроуретеронефроза [16, 30, 31, 36, 43, 54, 56, 182]. В свою очередь, уростаз способствует присоединению инфекции, что в целом приводит к развитию ХПН. По данным различных авторов, ХП выявляется у 20,4-87,5% и ХПН у 20,7-88,2% больных РМП [27, 28, 74,91,94, 96, 99, 182, 205]. Названные обструктивные осложнения со стороны ВМП и почек значительно ухудшают течение основного заболевания, что необходимо учитывать в выборе метода оперативного лечения больных РМП. 1.3. Функциональное состояние верхних мочевыводящих путей и почек у больных раком мочевого пузыря Уродинамика ВМП представляет собой сложный процесс продвижения мочи от почки до МП. Это обеспечивается функцией почек, ВМП и МП [72]. Давно отмечено, что задержка мочи при ГУН может быть анатомического (органического) или динамического (функционального) характера. При распространении неопластического процесса в области устья мочеточника или на интрамуральный отдел мочеточника происходит механическая обструкция на уровне уретеровезикального сегмента, что сопровождается нарушением % транспорта мочи по ВМП и выраженность этих нарушений может оказывать существенное влияние на течение патологического процесса и выбор метода лечения. Обструкциями считаются сужения калибра, участки увеличенного сопротивления, области с ограниченной подвижностью стенки или участки с уменьшенной эластичностью [78]. Динамическим компонентом расстройств уродинамики при ГУН является нарушение согласованной деятельности мочевых путей. Изменённая форма почки и мочеточника при нарушении уродинамики ВМП (вторичные изменения) создают новые взаимоотношения между лоханкой и мочеточником, еще более затрудняющие отток мочи. При ГУН имеет место нарушение проведения волн возбуждения в стенке лоханки и мочеточника. Высокое лоханочное давление в начальных стадиях её расширения считается результатом гипермоторики проксимальных отделов ВМП. Позднее давление снижается за счет включение компенсаторных механизмов — снижение клубочковой фильтрации, расширение лоханки, лоханочно-венозного и лоханочно-почечного рефлюксов, резорбции мочи. |