|
латеральную и заднюю сосудистые ножки МП и аккуратно манипулировать с уретрой, если планируется цистопластика [211, 119,288, 302]. Основным вопросом, который приходится решать после выполнения РЦ, является то, какой способ выбрать для деривации мочи. По мнению Н.А. Лопаткина и соавт. [49, 50] и Б.П. Матвеева и соавт. [18, 19, 58], цистэктомия является подлинно радикальным методом лечения РМП, а ограничение показаний к ней, стремление сохранить хотя бы часть пузыря связаны только со сложностью последующей деривации мочи. На сегодняшний момент можно выделить три варианта отведения мочи: 1) наружное отведение мочи (уретерокутанеостомия; кишечная пластика с формированием «влажных» уростом: идеальный кондуит по Bricker; формирование «сухих» уростом: континентная кожная деривация по Kock, Mainz pouch I) 2) пересадка мочеточников в сигмовидную кишку (билатеральный уретеросигмоанастомоз по GoodwinBelt —Sorrentino, Mainzpouch П, Atta) 3) ортотопическая pеконструкция МП с естественным мочеиспусканием через уретру (по Studer, Hautmann, VIP, Carney II, гастроцистопластика). Самым старым и простым методом континентного отведения мочи является уретеросигмоанастомоз (УСА). Впервые эту операцию в июне 1851 года выполнил J.Simon, который пересадил мочеточники в толстую кишку 13-летнему мальчику с экстрофией мочевого пузыря. Несмотря на то, что операция закончилась успешно, больной умер через 9 месяцев при явлениях сепсиса и ХПН [25, 189,278, 283, 304]. В октябре 1851 года E.A.Lloyd использовал технику, описанную J.Simon, у пациента с экстрофий МП, который скончался на 7-ой день после операции [232, 273]. Ввпечатляющего успеха в 1892 году добился К. Maydl который имплантировал мочеточники в сигмовидную кишку |
Во время оперативного вмешательства первоначально разделить латеральную и заднюю сосудистые ножки МП и аккуратно манипулировать с уретрой, если планируется цистопластика [230]. Послеоперационная летальность после РЦ по данным различных авторов, приведена в таблице 1. Таблица 1 Автор Год публикации Кол-во оперированных больных Послеоперационная летальность (в %) Mathur V. К. 1981 58 3,4 Bloch W.E. 1992 75 6,9 Sagalowsky A.I. 1995 24 4,1 Elmajian D.A. 1996 266 1,1 Lampel A. 1996 561 0,9 Studer U.E. 1996 100 2,0 Hautmaim R.E. 1999 363 3,0 Parekh DJ. 2002 84 1,2 Vallancien G. 2002 100 1,0 Борис Ю.Б. 2003 24 16,7 Забазный Н.П. 2003 30 10,0 Комяков Б.К. 2003 165 3,0 Красный С.А. 2003 75 5,3 Лопаткин Н.А. 2003 53 2,0 Мошарев М.В. 2003 14 14,3 Переверзев А.С. 2003 34 5,9 Серняк П.С. 2003 43 13,9 Основным вопросом, который приходится решать после выполнения РЦ, является то какой способ выбрать для деривации мочи. По мнению Н.А. Лопаткина и соавт. [53, 54] и Б.П. Матвеева и соавт. [60, 62,63], цистэктомия является подлинно радикальным методом лечения РМП, а ограничение показаний к ней, стремление сохранить хотя бы часть пузыря, связаны только со сложностью последующей деривации мочи. На сегодняшний момент можно выделить три варианта отведения мочи: 1) наружное отведение мочи (уретерокутанеостомия; кишечная пластика с формированием «влажных» уростом: илеальный кондуит по Bricker; формирование «сухих» уростом: континентная кожная деривация по Коек, Mainz pouch I) 2) пересадка мочеточников в сигмовидную кишку (билатеральный уретеросигмоанастомоз по GoodwinBelt Sorrentino, Mainzpouch II, Atta) 3) ортотопическая реконструкция МП, с естественным мочеиспусканием через уретру (по Studer, Hautmann, VIP, Carney II, гастроцистопластика). Уретеросигмостомия, а более правильным термин уретеросигмоанастомоз, впервые популяризирован Coffey в 1911 году, оставался стандартной формой деривации мочи до начала 50ых годов прошлого столетия. Ассоциированные с этой методикой отведения мочи осложнения, и разработка в 1950 году Bricker подвздошного кондуита быстро уменьшили популярность классической уретеросигмостомии. В 1931 году Boyd [128] впервые описал ацидоз как осложнение данной операции. Типичное сочетание гипокалиемии и гиперхлоремического метаболического ацидоза более аргументировано и подробно описано Ferris и Odel [155] в 1950 году. Тщательная оценка обнаружила, что такое осложнение имеет место приблизительно у 80% Потребление щелочи и регулярное дня и, по меньшей течение ночи помогает разрешить эту проблему, так как сокращается время контакта мочи со слизистой толстой кишки. Другим серьёзным осложнением классической техники уретеросигмоанастомоза по Coffey был рефлюкс содержимого кишечника с мочой, вследствие чего прогрессировал хронический часто рецидивирующий пиелонефрит. Как результат это приводило к ухудшению почечной функции приблизительно у 40 % больных [219]. 1. наружное отведение мочи (уретерокутанеостомия; кишечная пластика с формированием «влажных» уростом: идеальный кондуит по Bricker; формирование «сухих» уростом: континентная кожная деривация по Коек) 2. пересадка мочеточников в сигмовидную кишку (билатеральный уретеросигмоанастомоз по GoodwinBelt Sorrentino, Mainzpouch II, Atta) 3. ортотопическая реконструкция МП с мочеиспусканием по уретре (по Studer, Hautmann, VIP, Carney II, гастроцистопластика). Билатеральный уретеросигмоанастомоз является эволюционно одним из первых методов деривации мочи. Впервые он был популяризирован Coffey [167] в 1911 году и оставался стандартной формой деривации мочи до начала 50-х годов прошлого столетия. Показаниями к применению метода являются стриктуры или облитерация мочеиспускательного канала, высокая стадия онкологического процесса и одновременное удаление уретры при опухолевом поражении её простатического отдела. Основными противопоказаниями к операции следует считать заболевания толстой кишки (полипоз, язвенный колит и ), недостаточный тонус сфинктера прямой кишки, нарушение уродинамики ВМПIV стадии и наличие ХПН. Билатеральный уретеросигмоанастомоз по Goodwin-Belt-Sorrentino был выполнен нами у 24 (18,5%) больных. Техника операции следующая: нижнесрединным чресбрюшинным доступом производится РЦ, в брыжейке сигмовиднои кишки по наружной поверхности делается тоннель, открывающийся непосредственно у места прикрепления брыжейки к кишке, через который проводится мобилизованный левый мочеточник. Рассекаются серозный и мышечные слои стенки кишки до слизистой на протяжении 4-5 см и отсепаровываются в стороны на столько, чтобы при последующем сшивании их над мочеточником последний не был стенозирован. Дистальный конец мочеточника расщепляется на протяжении 1-1,5 см. Мочеточник на держалке проводится в сигмовидную кишку. Мочеточник укладывается в образовавшийся канал, в нижнем конце которого делается отверстие в |