высокую летальность, у выживших больных были получены хорошие функциональные результаты. При цистометрии внутрирезервуарное давления не превышало 20-40см. вод. ст., не определялось остаточной мочи. Все пациенты отмечали хороший напор струи при мочеиспускании и были довольны качеством своей жизни. Одновременно с ортотопической реконструкцией МП с 1972г. C.H.Leong начал заниматься созданием кондуита из антрально-пилорического отдела желудка [227, 228]. Экспериментальные ования Sinaiko, Б.И. Шухера Leong, G.B. Ong, доказали, что желудок может быть использован для частичного и полного замещения МП как у собак, так и у человека. Выбор сегмента для ГЦП зависит от особенностей кровоснабжения желудка. При резекции большой кривизны кровоснабжение осуществляется за счет AGD. При замещении МП антрально-пилорическим отделом питающая сосудистая ножка состоит из AGS. Длина обоих артериовенозных стволов позволяет свободно низвести желудочный трансплантат в малый таз и выполнить анастомоз с проксимальным отделом уретры. Сегмент желудка, включенный в состав мочевого тракта, продолжает секретировать соляную кислоту. В настоящее время установлено, что в антральном отделе желудка располагаются G-клетки, который продуцируют секрецию гастрина. Их стимуляция происходит при растяжении желудка пищей и защелачивании содержимого антрума [233, 246, 295, 298]. Повышение концентрации сывороточного гастрина после принятия пищи в свою очередь приводит к продукции соляной кислоты париетальными клетками тела желудка, которая также стимулируется блуждающим нервом и гистамином [192]. Гиперсекреция соляной кислоты и выраженная ацидификация мочи в желудочном резервуаре могут стать причиной язвообразования и перфорации [299]. С теоретической точки зрения в этом отношении наиболее безопасен антральный отдел желудка, где в основном сосредоточены G-клетки, не продуцирующие соляную кислоту. С.Н Leong и |
пределах 6,5. Дизэлектролитных и метаболических нарушений не наблюдалось. При гастрографии с барием и фиброгастроскопии патологических изменений со стороны слизистои не выявлялось. По мнению авторов, использование желудка в качестве мочевого резервуара по сравнению с кишкой имеет целый ряд преимуществ. К ним относятся: техническая простота; ацидификация мочи, препятствующая инфицированию мочевых путей; хорошее кровоснабжение и быстрая регенерация оставшейся части желудка; минимальный риск спаечной кишечноиI непроходимости; восстановление первоначального объема оперированного желудка. Экспериментальные исследования E.S.Sinaiko, Б.И.Шухера, С.Н. Leong, G.B.Ong, доказали, что желудок может быть использован для частичного и % полного замещения МП как у собак, так и у человека. Выбор сегмента для ГЦП зависит от особенностей кровоснабжения желудка. При резекции большой кривизны кровоснабжение осуществляется за счет AGD. При замещении МП антрально-пилорическим отделом питающая сосудистая ножка состоит из AGS. Длина обоих артериовенозных стволов позволяет свободно. низвести % желудочный трансплантат в малый таз и выполнить анастомоз с проксимальным отделом уретры. Широко аугментационная ГЦП вначале стала применяться у детей, страдающих пороками развития МП и ХПН благодаря работе М.С. Adams, М.Е. Mitchell и R.C. Rink в 1988 году [109]. Поэтому многие урологи называют ее операцией Митчелла. Основными показаниями к ней были экстрофия МП, миелодисплазия, клапаны задней уретры, лучевой цистит, нейрогенный МП [433]. Они выполнили ортотопическую реконструкцию МП частью желудка у 13 детей (8 девочек и 5 мальчиков), средний возраст которых составил 6,4 года. Во всех случаях использовался клиновидный сегмент средней части большой кривизны желудка. Длина основания лоскута колебалась от 7 до 10-12 см. Аугментационная ГЦП была выполнена 10 и полное замещение МП 3 пациентам. Сосудистая ножка у 7 больных формировалась из левых желудочно сальниковых сосудов. В б случаях из-за атрезии AGS, была использована AGD. Мочеточники имплантировались в МП по антирефлюксной методике. Средний период наблюдения составил 13 месяцев. Ранних послеоперационных осложнений и летальных исходов не было. По данным ЭУ и биохимических показателей крови у всех детей функция почек оставалась стабильной или улучшалась, отсутствовало расширение ВМП. Отмечалось снижение концентрации хлоридов и повышение бикорбанатов в крови. Электролитный состав и уровень гастрина крови не изменялся. При уродинамическом исследовании средняя емкость резервуара составила 245-250 мл, » цистометрические показатели были близки к кишечным резервуарам. Только в 2-х случаях отмечено подтекание мочи. В отдаленном периоде у 2-х пациентов возникли стриктура мочеточника в месте анастомоза с желудком и у 2-х пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР). Авторы оптимистично отнеслись к полученным результатам. По их мнению операция не вызывает трудностей с технической точки зрения и сегмент желудка легко достигает лона. При его использовании снижается уровень хлоридов в крови, поэтому в отличие от кишечных резервуаров не возникает гиперхлоремического ацидоза. Кроме того, использование желудка может предотвращать и устранять существующий ацидоз за счет секреции слизистой хлоридов. Поэтому, на их взгляд, ГЦП наиболее перспективна у пациентов с ХПН и метаболическим ацидозом. Однако, при выраженной ХПН значительно увеличивается риск метаболического алкалоза [204, 306]. * <* Сегмент желудка, включенный в состав мочевого тракта, продолжает секретировать соляную кислоту. В настоящее время установлено, что в антральном отделе желудка располагаются G-клетки, которые отвечают за секрецию гастрина. Их стимуляция происходит при растяжении желудка пищей и защелачивании содержимого антрума [412]. Повышение концентрации сывороточного гастрина после принятия пищи в свою очередь приводит к продукции соляной кислоты париетальными клетками тела желудка, которая так же стимулируется блуждающим нервом и гистамином [230]. Гиперсекреция соляной кислоты и выраженная ацидификация мочи в желудочном резервуаре могут стать причиной язвообразования и перфорации [506]. С теоретической точки зрения в этом отношении наиболее безопасен антральный отдел желудка, где в основном сосредоточены G-клетки, не продуцирующие соляную кислоту. С.Н Leong и G.B.Ong [348] показали, что перфузия пилорического отдела № мочой вряд ли ведет к развитию гиперсекреции соляной кислоты в оставшейся части желудка, т.к. выработка гастрина зависит от влияний вагуса, который полностью пересекается во время операции вместе с телом желудка. Кроме того, кислое содержимое желудка так же угнетает секрецию гастрина. Повидимому, эти 2 фактора препятствуют гиперсекреции соляной кислоты в оставшейся части желудка. Изучение уровня гастрина в крови после антральной ГЦП привело к противоречивым результатам. Y.L.Lau и соавт. [339] в эксперименте на собаках показали, что растяжение изолированного антрального лоскута мочой не приводит к повышению сывороточного гастрина, и предположили, чтоi возможно, один из компонентов мочи ингибирует антральную секрецию гастрина. P.Tiffani и соавт. [506] наоборот, в эксперименте после антральной ГЦП наблюдали постоянную гипергастринемию, нередко сопровождавшуюся образованием пептических язв в желудочном резервуаре. При ГЦП у свиней сохранялась удовлетворительная функция желудка, при этом селективная антральная ваготомия не влияла на секрецию гастрина, стимулирующего секрецию соляной кислоты в мочу [108]. Данные, представленные V. Ortiz и соавт. [426] свидетельствуют о том, что у крыс антральная ГСП не влияет на гастринемию, но уменьшает количество G-клеток, внедренных в мочевой пузырь Большинство ,али, что после приема пищи # возникает гастринемия, которая стимулирует секрецию соляной кислоты в Ik артифициальном МП, созданном из вагусно-денервированного дна желудка (Heidenhein pouch) [320, 419]. Причем ее концентрация не зависит от ✓ длительности воздействия мочи [450]. |