|
связанного с потерей хлорида аммония. Полученные результаты свидетельствуют о том, что у больных с ацидозом и ХПН предпочтение следует отдавать желудку, т.к. он не адсорбирует хлорид аммония [214, 226]. С другой стороны, было продемонстрировано, что при введении крысам, подвергшимся ГЦП, кислоты, метаболический ацидоз возникает только при наличии ХПН. Y.H.K.Ngan и соавт. [248] применили антральную ГЦП у 21 больного в возрасте от 30 до 80 лет. Из них у 10 были изучены отдаленные результаты в сроки от 4 до 16 лет. Показаниями к РЦ были туберкулезный цистит (6), РМП (3) и нейрогенной МП (1). Из них аугментационная ГЦП выполнена 7 и МП кроме удовлетворены качеством жизни. Дневная континенция наблюдалась у всех больных со средней частотой мочеиспускания 5,5 раз в сутки, ночной энурез только в 3 случаях. Максимальное давление в резервуаре составляло 20-10 см.вод.ст., средняя объём резервуара была от 190 -800 мл, количество остаточной мочи варьировало от 0 до 200 мл. ПМР наблюдался в 2 (12,5%) случаях (из 16 анастомозов). У больных с pH мочи меньше 5,5 она оставалась стерильной, при pH больше 5,5 в 26,6% выявлялась позитивная уринокультура. Гипергастринемии и язвообразования ни разу не наблюдали. Стремясь усовершенствовать и упростить операцию, S.Raz и соавт. [263] предложили использовать при ГЦП степлер, который позволил ускорить резекцию лоскута желудка без вскрытия его просвета и уменьшить кровотечение M.M.Koraitim и соавт. [216] после РЦ применили ортотопическую ГЦП у 12 пациентов мужского пола в возрасте 15-45 лет. РМП был у 3 больных. Аугментация или полное замещение МП выполнялись с помощью клиновидного лоскута на AGD (10) и AGS (2). Период наблюдения составил 10-24 месяца. Дизурии и гематурии не было ни у одного пациента. При полном замещении для профилактики недержания больные должны были |
Исследования, проведенные на собаках, показали метаболические I преимущества использования желудка перед толстой кишкой при хроническом ацидозе и ХПН. В эксперименте у собак с ХПН, ГЦП предотвращала развитие ацидоза, связанного с потерей хлорида аммония. Полученные результаты свидетельствуют о том, что у больных с ацидозом и ХПН предпочтение следует отдавать желудку, т.к. он не адсорбирует хлорид аммония [305, 348]. С другой стороны было продемонстрировано, что при введении крысам, подвергшимся ГЦП, кислоты метаболический ацидоз возникает только при наличии ХПН. V. Di Benedetto и соавт. [196] сравнили результаты сигмоцистопластики и ГЦП у детей с экстрофией и нейрогенной дисфункцией МП в течение 8-летнего периода наблюдения. При использовании кишки в 36% случаев наблюдалась легкая степень гиперхлоремического ацидоза, не требующая коррекции. У 50% больных после ГЦП возник синдром дизурии-гематурии и у 36% значительные хирургические осложнения. Наряду с преимуществами аугментационная ГЦП также обладает и недостатками, главными из которых являются выраженный метаболический алкалоз, синдром гематурии-дизурии и язвообразование [255, 413, 329]. Эти осложнения возникают, главным образом, у дегидратированных пациентов с ХПН и их частота сопоставима с другими сегментами ЖКТ [444]. Ацидификацию мочи можно предовратить назначением ингибиторов секреции соляной кислоты. Причем при неэффективности Н2-блокатора фамотидина следует назначать омепразол в течение 6 недель [435]. Многие хирурги из-за большого количества послеоперационных осложнений скептически относятся к применению аугментационной ГЦП и считают, что ее применение должно быть ограничено, особенно у пациентов с ХПН при отсутствии метаболического ацидоза [161, 210, 397, 435] При поражении шейки МП увеличивается риск синдрома дизурии-гематурии и применение аугментационной ГЦП должно быть ограничено [99, 210].У этих больных для континетной деривации мочи целесообразно использовать аппендикс [110]. Частота ранних и поздних осложнений после различных вариантов ГЦП, по данным литературы, представлены в таблице 1. Неплохие результаты аугментационной ГЦП были получены не только у детей, но и у взрослых пациентов. M.Yashi и совт. [538] успешно выполнили аугментационную ГЦП у двух женщин с двусторонним ГУН, микроцистисом и субкомпенсированной ХПН после облучения малого таза, когда тонкая кишка не подходила для этой цели. Об успешной ГЦП после лучевой терапии по#> поводу рака шейки матки сообщил О. Muraishi [414]. М.Е. Mitchell и соавт. [163] при длительном наблюдении за 78 пациентами подвергшихся аугментационной ГЦП довольно редко наблюдали синдром дизурии-гематурии, особенно при континентных методах отведения мочи и сохраненной уретре. В результате компьютерной обработки имеющихся литературных данных по АЦ В.Р. Duel и соавт. [202] пришли к выводу, что замещение МП сигмовидной и подвздошной кишкой остаются стандартными методами. Однако, из-за большого количества осложнений, возникающих при их использовании, некоторые альтернативные методики, прежде всего ГЦП, уретероцистопластику и серозо-мускулярную аугментацию можно рассматривать как перспективные и клинически полезные [202]. Такого же мнения придерживаются J.M. Sumfest и М.Е. Mitchell [497], которые считают замещение МП сегментом желудка важным инструментом в арсенале хиугауролога. Противоречивые результаты и высокая частота осложнений аугментационной ГЦП объясняют сдержанное отношение хирургов к полному замещению МП сегментом желудка у взрослых больных. До сих пор нет единого мнения при выборе сегмента желудка для реконструкции МП. Одни отдают предпочтение антральной ГЦП по методу С.Н. Leong, другие используют технику, предложенную Б.И. Шухером. Y.HLK.Ngan и соавт. [417] применили антральную ГЦП у 21 больного в возрасте от 30 до 80 лет. Из них у 10 были изучены отдаленные результаты в сроки от 4 до 16 лет. Показаниями к РЦ были туберкулезный цистит (6), РМП (3) и нейрогенной МП (1). Из них аугментационная ГЦП произведена 7 и полное замещение МП 3 больным. Все пациенты, кроме одного, были m удовлетворены качеством жизни. Дневная континенция наблюдалась у всех больных со средней частотой мочеиспускания 5,5 раз в сутки, ночной энурезтолько в 3 случаях. Максимальное давление в резервуаре составляло 20-100 см.вод.ст., количество остаточной мочи варьировало от 0 до 200 мл, средняя емкость резервуара была от 190 -800 мл. ПМР наблюдался в 2 (12,5%) случаях (из 16 анастомозов). У больных с pH мочи меньше 5,5 она оставалась стерильной, при pH больше 5,5 в 26,6% выявлялась позитивная уринокультура. Гипергастринемии и язвообразования ни разу не наблюдали. Стремясь усовершенствовать и упростить операцию, S.Raz и соавт. [441] (1993) предложили использовать при ГЦП степлер, который позволил ускорить резекцию лоскута желудка без вскрытия его просвета и кровотечения. M.M.Koraitim и соавт. [321] после РЦ применили ортотопическую ГЦП у 12 пациентов мужского пола в возрасте 15-45 лет. РМП был у 3 больных. Аугментация или полное замещение МП выполнялись с помощью клиновидного лоскута на AGD (10) и AGS (2). Период наблюдения составил 1024 месяца. Дизурии и гематурии не было ни у одного пациента. При полном замещении для профилактики недержания больные должны были просыпаться не менее 2-х раз за ночь. Пациенты мочились не чаще, чем через 3-4 часа и все были континентными. Состояние ВМП не изменилось или улучшилось у 80% больных. У 2-х больных после прямой пересадки мочеточников наблюдался ПМР превышала 30 мл. Гиперхлоремический ацидоз развился только у одного брльного. В отличие от других исследователей, указывающих на низкую частоту развития инфекции мочевых путей после ГЦП (0-18%) положительный анализ уринокультуры был у 1/3 больных. С.Е. Close и соавт. [180] гетеротопическую ГЦП в собственной модификации у 10 пациентов в возрасте от 5 до 43 лет. Результаты лечения в течение 2-9 лет наблюдения считают » |