|
адаптироваться к увеличению собственного объема. Когда в норме емкость желудка увеличивается с 300 до 500 мл, давление в нем возрастает на 10см. вод.ст., однако, при увеличении объема до 800-1000 мл наблюдается менее значительное повышение давления [217, 272]. После ГЦП давление внутри резервуара не повышалось выше 28 см.вод.ст. во время всего периода заполнения. Непроизвольные сокращения стенки резервуара наблюдались после достижения 71-92% его максимального объема. В этом состоит отличие желудочных резервуаров от тонкокишечных, в которых сокращения регистрируются в течение всего периода заполнения [216]. Желудочный сегмент имеет хороший контрактильность и кровоснабжение, обладает низкой абсорбционной способностью. При его использовании не возникает гиперпродукции слизи, малигнизации, редко происходит камнеобразование и инфицирование МВП, не характерны метаболические нарушения и хроническая диарея. Он не нуждается в реконфигурации, меньшее количество швов уменьшает вероятность краевого некроза и перфорации. При ХПН нарушение секреции бикарбонатов на фоне продолжающейся потери хлоридов может достигнуть критического уровня и привести к развитию тяжелого гипокалимического гипохлоремического метаболитического алкалоза. Неслучайно многие урологи осторожно относятся к ГЦП при ХПН и рекомендуют ее использование только при наличии метоболитический ацидоза. Гастриновый механизм регулирует секрецию HCI парентеральными клетками, сосредоточенными в области дна желудка. Повышение гастрина в крови приводит к гиперсекреции HCI. Изучение уровня гастрина в крови в зависимости от выбранного сегмента желудка (антрум или дно) привело к противоречивым результатам. Одни считают, что антральная ГЦП не сопровождается гипергастринемией [230], другие не наблюдали изменения уровня гастрина при использовании дна желудка. Выраженные альтернативные изменения слизистой желудочного |
привести к воспалительным осложнениям, появлению боли в промежности, а так же к синдрому гематурии-дизурии. Для предупреждения наиболее частых осложнений аугментационной ГЦП, к которым относятся синдром дизурии-гематурии, язвообразование, метаплазия и малигнизация, была предложена деэпителизация желудочного сегмента. На основании полученных экспериментальных результатов авторы I считают, что удаление слизистои желудка перед цистопластикои останавливает секрецию соляной кислоты и, следовательно, уменьшает риск язвообразования, дизурии-гематурии, метаплазии и малигнизации [102, 146,195,432]. [ля увеличения объема или замещения МП широко используются различные сегменты тонкой и толстой кишки, несмотря на их значительные функциональные различия. МП предназначен для накопления выведения мочи. В нем не происходит всасывания и диффузии. Кишечник, наоборот, не обладает накоплением, но имеет свойства всасывания, секреции и активную « перистальтику. При энтероцистопластике существует потенциальный риск развития гиперхлоремического ацидоза, особенно у больных с ХПН [385]. Перистальтические сокращения сегмента кишки увеличивают давление внутри резервуара и могут уменьшать его функциональную емкость [244]. Из-за тонкой мышечной оболочки тонкого кишечника, которая еще больше ослабляется после детубуляризации, опорожнение подвздошного резервуара на 75-77% обеспечивается за счет внутрибрюшного давления [321]. В отличие от t кишки желудок обладает резервуарной, изгоняющей функциями и не сокращается как трубчатый орган. Ранее было показано, что сфера является наиболее эффективной формой накопления мочи, при создании которой напряжение стенки резервуара минимально [352]. Добавление лоскута желудка в МП успешно поддерживает эту форму. В норме желудок функционирует как резервуар и по сравнению с кишкой, способен адаптироваться к увеличению собственного объема. Когда в норме емкость желудка увеличивается с 300 до 500 мл, давление в нем возрастает на 10 см. вод. ст., однако, при увеличении объема до 800-1000 мл наблюдается менее значительное повышение давления объема до 800-1000 мл наблюдается менее значительное повышение давления [322, 450]. После ГЦП давление внутри резервуара,не повышалось выше 28 см.вод.ст. во время всего периода заполнения. Непроизвольные сокращения стенки резервуара наблюдались после достижения 71-92% его максимального объема. В этом состоит отличие желудочных от тонкокишечных резервуаров, в которых сокращения регистрируются в течение всего периода заполнения [321]. Известным и серьезным поздним осложнением аугметационной энтероцистопластики является разрыв, который не наблюдали при желудочной \ реконструкции МП [459]. Желудочный сегмент имеет хорошую контрактильность и кровоснабжение, обладает низкой абсорбционной способностью. При его использовании не возникает гиперпродукции слизи, малигнизации, редко происходит камнеобразование и инфицирование мочевых путей, не характерны метаболические нарушения и хроническая диарея. Он не I нуждается в реконфигурации, меньшее количество швов уменьшает вероятность краевого некроза и перфорации. Перед ГЦП не требуется специальная подготовка кишечника и в послеоперационном периоде не 4 развивается кишечная спаечная непроходимость. В случае короткой кишки или лучевой терапии брюшной полости, желудок является единственным источником материала для пластики МП. При ортотопической реконструкции в качестве сегмента чаще используют дно (тело) желудка без малой кривизны, т.к. в этом случае кровоснабжение осуществляется за счет AGD, которая, как _______ / правило, длинее чем AGS. При создании кондуита достаточно длины AGS, поэтому многие отдают предпочтение антральной ГЦП, считая ее менее безопасной в отношении осложнений, связанных с гипергастринемией. Слизистая сегмента желудка с одной стороны препятствует всасыванию хлоридов и кислоты, а с другой продолжает секретировать НС1. Согласно современным представлениям, у больных после ГЦП существует потенциальный риск метаболического алкалоза, т.к. независимо от функции почек и используемой части желудка (антрума или тела) происходит снижение * уровня хлоридов в крови с одновременным повышением концентрации бикарбонатов [109, 434]. При ХПН нарушение секреции бикарбанатов на фоне А продолжающейся потери хлоридов может достигнуть критического уровня и привести к развитию тяжелого гипокалиемического гипохлоремического метаболического алкалоза. Неслучайно многие урологи осторожно относятся к ГЦП при ХПН и рекомендуют ее использование только при наличии метаболического ацидоза. Гастриновый механизм регулирует секрецию НС1 париетальными клетками, сосредоточенными в области дна желудка. Повышение гастрина в крови приводит к гиперсекреции НС1, которая в большей степени раздражает слизистую оставшейся части МП, чем желудочную часть резервуара. Изучение уровня гастрина в крови в зависимости от выбранного сегмента желудка (антрум или дно) привело к противоречивым результатам. Одни считают, что антральная ГЦП не сопровождается гипергастринемией [354], другие не наблюдали изменения уровня гастрина при использовании дна желудка. Выраженные альтернативные изменения слизистои желудиного трансплантата, вызванные гиперацидуриеи, являются причиной синдрома гематурии-дизурии, язвообразования и перфорации [295, 332]. По данным Nguyen D.H. и соав. [418] у 36% больных развиваются симптомы гематурии-дизурии, 14% требуется медикаментозная терапия, причем в 9% она должна быть регулярной. Своевременное применение Н2-блокаторов или блокаторов водородной помпы, а также антихолинэстеразных препаратов, как правило, позволяет значительно уменьшить продукцию кислоты, уменьшить выраженность дизурии и метаболического алкалоза. Частота осложнений зависит от размеров взятого сегмента [125]. Выраженная ацидурия и синдром гематурии-дизурии чаще возникали при использовании сегмента желудка больших размеров [170, 204, 361]. |