|
включает однодневную подготовку кишечника препаратом фортране. По поводу сопутствующих заболеваний перед операцией проводится соответствующая терапия. Внутривенную гидратацию проводим вечером накануне операции. Профилактическую антибиотикотерапию обычно начинаем утром в день операции, парентерально вводим антибиотик широкого спектра действия (фторхинолонового ряда или цефалоспорин 2-3 поколения). щ Оперативное вмешательство начинается с тазовой лифодиссекции, по баковым поверхностям бифуркации аорты, латерально к каждому генитофеморальному нерву и ниже к бедренному каналу удаляют лимфатические узлы. Также производим тотальную лимфодиссекцию запирательной ямки, внутренних и наружных подвздошных лимфоузлов. Затем мы пересекаем латеральную ножку, идущую к МП, которая включает передние ветви (верхнюю пузырную, у женщин маточную, нижнюю пузырную и запирательные ветви), идущие от внутренней подвздошной артерии. Вскрывается брюшина и открывается пространство Денонвилье до верхушки предстательной железы. Задние ножки, которые идут кпереди от прямой кишки к МП и предстательной железе, пересекаются. Орган теперь держится только на уретре. Выполняется удаления мочевого пузыря и ЧЪ замещается формированием ортотопическим резервуаром. Накладываем 6 швов по окружности уретры для выполнения анастомоза. Мы не оставляем манжетку апикальной простатической ткани, как делают некоторые хирурги [107, 114, 262, 292], так как у 40 % больных обнаруживается скрытый рак предстательной железы. Передняя стенка влагалища может быть иссечена при выполнении цистэктомии у женщин, и это необходимо делать, если опухоль локализована в области треугольника или по задней полуокружности шейки МП. В другом случае пространство между влагалищем и МП может быть выделено до уретры. Задняя ножка пересекается вдоль латерального края влагалища, а не вдоль прямой кишки. Если планируется ортотопическая реконструкция, мы |
В некоторых случаях поражает настойчивость хирургов к выполнению повторных резекций МП по поводу инвазивного рака, хотя изначально необходимо было произвести РЦ. Одному из наших пациентов, резекцию стенки МП выполняли пять раз, проводили лучевую терапию и перевязку внутренних подвздошных артерий. Приводим это наблюдение. Пациент М., 58 лет, история болезни № 19625с/о поступил в отделение урологии городской многопрофильной больницы №2 14.07.2000 года. При поступлении предъявлял жалобы на примесь крови в моче, боли при мочеиспускании. Из анамнеза известно, что пациенту пять раз производили резекцию стенки МП в 1984, 1994, 1996, 1998 и 2000 годах. В 1998 году во время выполнения очередной резекции МП была установлена эпицистостома, а в 2000 году по поводу кровотечения перевязаны внутренние подвздошные артерии. При обследовании диагностирован высокодифференцированный инвазивный переходноклеточный РМП. 19.07.2000 г. выполнена РЦ, уретрэктомия, билатеральный уретеросигмоанастомоз по Goodwin-BeltSorrentino. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан 04.08.2000 года на амбулаторное лечение. По данным гистологического заключения стадия pT4aN0M0Gl, неопластический процесс распространялся на предстательную железу, что свидетельствует о запущенности онкологического заболевания. РЦ с последующим отведением мочи является тяжелой и травматичной операцией, требующей адекватной предоперационной подготовки. Она включает однодневную подготовку кишечника препаратом фортране. По поводу сопутствующих заболеваний перед операцией проводится соответствующая терапия. Внутривенную гидратацию проводим вечером накануне операции. Профилактическую антибиотикотерапию обычно начинаем утром в день операции, парентерально вводим антибиотик широкого спектра действия (фторхинолонового ряда или цефалоспорин 2-3 поколения). Оперативное вмешательство начинается с широкой тазовой лифодиссекции, распространяющейся от бифуркации аорты, латерально к каждому генитофеморальному нерву и ниже к бедренному каналу. Также производим полную диссекцию запирательной ямки, внутренних и наружных подвздошных лимфоузлов. Затем мы пересекаем латеральную ножку, идущую к МП, которая включает передние ветви (верхнюю пузырную, маточную, нижнюю пузырную и запирательные ветви), идущие от внутренней подвздошной артерии. Вскрывается брюшина и открывается пространство Денонвилье до верхушки предстательной железы. Задние ножки, которые идут кпереди прямой кишки к МП и предстательной железе пересекаются. Орган теперь держится только на уретре. У мужчин, которым планируется выполнение ортотопического кишечного МП, мы пересекаем уретру аналогично как при радикальной простатэктомии. Накладываем 6 швов по окружности уретры для выполнения анастомоза. Мы не оставляем манжетку апикальной простатической ткани, как делают некоторые хирурги [241], так как у 40 % больных обнаруживается скрытый рак предстательной железы. У женщин, если присутствует шейка матки, то мы обходим её по окружности. Передняя стенка влагалища может быть иссечена при выполнении цистэктомии, и это необходимо делать, если опухоль локализована в области треугольника или по задней полуокружности шейки МП. В другом случае пространство между влагалищем и МП может быть выделено до уретры. Задняя ножка пересекается вдоль латерального края влагалища, а не вдоль прямой кишки. Если планируется ортотопическая реконструкция, мы избегаем любой диссекции по ходу уретры, и отсекаем уретру непосредственно у шейки МП. У этих пациенток мы также размещаем участок сальника между зашитым влагалищем и артифициальным МП с целью снижения риска формирования свища. Обычно мы не выполняем нервосохраняющую цистэктомию нашим пациентам по нескольким причинам. Поскольку у мужчин пожилого возраста ожидаемая эффективность нервосохраняющего подхода менее 50%. Мы также беспокоимся относительно возможности высокого риска местных рецидивов |