при мобилизации целесообразно сохранить прядь сальника шириной 5-7см с проходящими в ней сосудами, чтобы не оторвать сосудистую ножку. Затем производим полную поперечную резекцию тела желудка с пересечением правых и левых желудочных артерий и вен (рис. 66). Длина лоскута по малой кривизне составляла 5-6 см, по большой-10-16см. Устанавливаем назогастральныи и назоеюнальныи зонды и ушиваем оставшуюся часть желудка в поперечном направлении двухрядным викриловым швом. Желудочный трансплантат проводим через мезоколон и брыжейку подвздошной кишки в полость малого таза (рис. 6в). Выполняем желудочноуретральный анастомоз и имплантируем мочеточники в стенку резервуара «конец в бок». Один интубатор мочеточника выводим в надлобковой области, а другой по уретре вместе с катетером Фоле. В полости малого таза с двух сторон устанавливаем дренажи, подводим дренаж к сальниковой сумке. а б в Рис.6 (а,б,в) Схема замещения МП сегментом желудка. Вскрытие сальниковой сумки, мобилизация большой кривизны желудка и формирование сосудистой ножки трансплантата путем лигирования и пересечения сосудистых стволов, идущих от AGD к |
низведения трансплантата в малый таз следует избегать любого перекрута сосудистой ножки. С учетом вышеперечисленных особенностей кровообращения желудка нами разработана формированию ♦ артифициального МП с использованием всего тела желудка (патент на изобретение № 2204951 от 27.05.2003 г.). Схематичное изображение операции представлено на рисунке 11. Техника операции следующая. Производим тотальную лапаротомию, ревизию органов брюшной полости и РЦ. Освобождение большой кривизны осуществляем путем пересечения lig. gastrocolicum. Вскрываем сальниковую сумку, выполняем мобилизацию желудка и формируем сосудистую ножку трансплантата путем лигирования и пересечения сосудистых стволов, идущих от AGD к пилорическому отделу желудка (Рис. 11а). Для того чтобы сохранить кровоснабжение антральной части желудка не рекомендуется производить мобилизацию препилорической области ближе 5 см от места отхождения AGD от a. gastroduodenale. При * низведении сегмента желудка возможен случайный разрыв неперевязаннои артериальной ветви, поэтому при мобилизации целесообразно сохранить прядь сальника шириной 5-7 см с проходящими в ней сосудами, чтобы не оторвать сосудистую ножку. Затем производим полную поперечную резекцию тела желудка с пересечением правых и левых желудочных артерий и вен (рис. 11б). Длина лоскута по малой кривизне составляла 5-6 см, по большой-10-16 см. (рис. 12). Устанавливаем назогастральный и назоеюнальный зонды и ушиваем оставшуюся часть желудка в поперечном направлении двухрядным викриловым швом. Желудочный трансплантат проводим через мезоколон и брыжейку подвздошной кишки в полость малого таза (рис. 11в). Выполняем * желудочно-уретральный анастомоз и имплантируем мочеточники в стенку резервуара «конец в бок». Один интубатор мочеточника выводим в надлобковой области, а другой по уретре вместе с катетером Фолея. В полости малого таза с двух сторон устанавливаем дренажи, подводим дренаж к сальниковой сумке. После вскрытия сальниковой сумки мобилизован желудок и сформирована сосудистая ножка трансплантата путем лигирования и пересечения сосудистых стволов, идущих от AGD к пилорическому отделу желудка. Затем произведена полусферическая резекция желудка по большой кривизне между кардиальным и пилорическим отделом с длиной основания 20 см и максимальной шириной лоскута 8 см (рис. 27, 28, 29). Установлены назогастральный и назоеюнальный зонды и ушита оставшаяся часть желудка в поперечном направлении двухрядным викриловым швом. Желудочный трансплантат проведен через мезоколон и брыжейку подвздошной кишки в полость малого таза таким образом, чтобы большая кривизна стала задней стенкой формируемого резервуара. Его брыжейка зафиксирована к париетальной брюшине. Затем нижняя 1/3 лоскута, имеющая треугольную форму, загнута кверху и 2-мя непрерывными швами соединена с краями его средней 1/3, как показано на рисунке 30. В дистальной части образовавшегося купола выполнено отдельное отверстие для анастомоза с уретрой (рис. 30) и произведен желудочно-уретральный анастомоз. Мочеточники интубированы и имплантированы в стенку резервуара «конец в бок». Один интубатор мочеточника выведен через уретру вместе с катетером Фолли (рис.30), противоположный мочеточник дренирован внутренним стентом. (Рис 31). При ушивании оставшегося дефекта верхней трети сегмента желудка все линии швов располагали на передней поверхности созданного резервуара в виде буквы X. В полости малого таза с двух сторон установлены дренажи, подведен ё дренаж к сальниковой сумке. Рана послойно ушита. Послеоперационный период протекал без осложнений, мочеточниковый интубатор удален на 12-е, уретральный катетер и мочеточниковый стент на 14-е сутки. Восстановилось самостоятельное мочеиспускание, подтекания мочи больной не отмечал, ночью вставал через 2 часа. 28.12.2004 года больной в удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение онкоуролога по месту жительства. Рекомендовано динамическое наблюдение, прием уросептиков. |