|
28 1.3.3. Обоснование выполнения стабилизирующих вмешательств Коррекция деформации Если, при удовлетворительном сагиттальном балансе, удается достичь удовлетворительного баланса во фронтальной плоскости, необходимости в коррекции нет. Стабилизация и фиксация «т $ки» является оптимальным решением в такой ситуации, и, в большинстве случаев, декомпенсации в послеоперационном периоде не наблюдается. Часто у хирург а может возникнуть желание скорректировать поясничную или 1рудоноясничную дугу деформации, так как это возможно практически всегда при выполнении резекции задних элементов и транспедикулярной фиксации. В случаях, когда поясничная или грудопоясничная дут возникает в результате дегенеративных процессов как прогиводуга относительно существующей ригидной или фиксированной в юности идиопатической деформации в фудном отделе, необходимость в проведении коррекции должна быть тщательно взвешена, так как грудная дуга деформации не сможет адаптироваться к новой конфигурации позвоночного столба. В данной ситуации почти неминуемо разовьются декомпенсация грудного отдела позвоночника, нарушение глобального баланса и хронический болевой синдром в нижнегрудном или грудопоясничном отделе позвоночника [118; 122]. В случаях синдрома «плоской спины» (первичный дегенеративный поясничный сколиоз обычно сочетается с потерей поясничного лордоза), коррекция необходима при наличии хронического болевого синдрома. Такая операция должна включать объемную резекцию задних элементов и частичную передних элементов, особенно при их кальцификации. При необходимости, возможно выполнение релиза через задний доступ на уровне ниже 1.2. Необходимости в переднем релизе практически никогда не возникает, если не наблюдается ригидности сегментов со смещением позвонков или переднего костного сращения за счет выраженных остеофитов. Операция с комбинированным доступом, однако, связана со значительно повышенными |
решением, особенно у пациентов, имеющих множество сопутствующих заболеваний. Решение о проведении таких операций должно исходить из уверенности в стабильности оперируемого отдела позвоночника. Зачастую после выполнения декомпрессии позвоночного канала без стабилизации приводит к прогрессированию деформации, усугублению нестабильности и необходимости в ревизионном оперативном вмешательстве (Уассаго 2000). Если декомпрессия выполняется на вершине дуги деформации, риск прогрессирования деформации возрастает в разы. Тот же эффект может наблюдаться при выполнении декомпрессии на нижней границе ригидной дуги деформации, в области перехода к более мобильному поясничному участку позвоночного столба. Ригидность вышележащих отделов приводит к декомпенсации нижележащих сегментов и нарушению баланса позвоночника. Таким образом, в большинстве случаев декомпрессия позвоночного канала должна сопровождаться стабилизацией позвоночного столба. У более молодых пациентов, которым планируется выполнение частичной коррекции деформации, декомпрессия позвоночного канала может быть достигнута за счет самой коррекции, что устраняет необходимость в выполнении дополнительной процедуры по декомпрессии позвоночного канала. Коррекция деформации Если, при удовлетворительном сагиттальном балансе, удается достичь удовлетворительного баланса во фронтальной плоскости, необходимости в коррекции нет. Стабилизация и фиксация «ш зПи» является оптимальным решением в такой ситуации, и, в большинстве случаев, декомпенсации в послеоперационном периоде не наблюдается. Часто у хирурга может возникнуть желание скорректировать поясничную или грудопоясничную дугу деформации, так как это возможно практически всегда при выполнении резекции задних элементов и транспедикулярной фиксации. 27 В случаях, когда поясничная или грудопоясничная дуга возникает в результате дегенеративных процессов как противодуга относительно существующей ригидной или фиксированной в юности идиопатической деформации в грудном отделе, необходимость в проведении коррекции должна быть тщательно взвешена, так как грудная дуга деформации не сможет адаптироваться к новой конфигурации позвоночного столба. В данной ситуации почти неминуемо разовьются декомпенсация грудного отдела позвоночника, нарушение глобального баланса и хронический болевой синдром в нижнегрудном или грудопоясничном отделе позвоночника. В случаях синдрома «плоской спины» (первичный дегенеративный поясничный сколиоз обычно сочетается с потерей поясничного лордоза), коррекция необходима при наличии хронического болевого синдрома. Такая операция должна включать объемную резекцию задних элементов и частичную передних элементов, особенно при их кальцификации. При необходимости, возможно выполнение релиза через задний доступ на уровне ниже Ь2. Необходимости в переднем релизе практически никогда не возникает, если не наблюдается ригидности сегментов со смещением позвонков или переднего костного сращения за счет выраженных остеофитов. Операция с комбинированным доступом, однако связана со значительно повышенными рисками у пациентов старше 60 лет. Селективные сегментарные остеотомии также могут потребоваться для достижения оптимального баланса позвоночного столба. Помимо необходимости в выполнении релиза, крайне важно рассматривать возможность продления фиксации на соседние с основной дугой деформации отделы с частичным захватом противодуги, что позволяет обеспечить оптимальный баланс позвоночного столба в двух плоскостях. В противном случае, высока вероятность коллапса межпозвонкового диска или вторичной нестабильности краниальнее уровня металлофиксации. Очевидно, что из-за большой продолжительности и кровопотери, оперативное 28 |