|
30 фиксации является одним из самых сложных вопросов в хирургии деформаций позвоночника у взрослых пациентов. Как правило, завершение фиксации на уровне верхних поясничных позвонков приводит к развитию осложнений, в частности декомпенсации вышележащих позвоночно-двигательных сегментов с повышенным риском коллапса смежных межпозвонковых дисков, развития сегментарной нестабильности и вторичного кифоза [75]. Наиболее критичная в отношении стабилизации зона область поясничнокрестцового соединения. Фиксация данного сегмента полностью лишает поясничный отдел подвижности и наиболее часто сопровождается развитием псевдоартроза. Повышенная частота формирования псевдоартроза в данном сегменте, которая, но разным данным составляет от 5% до 42%, связана с неблагоприятными биомеханическими условиями на стыке фиксированного позвоночного столба и неподвижного крестца [26; 116; 163; 173] Применение различных вариантов металлоконструкций в последние годы стало основным способом повышения надежности сращения в области поясничнокрестцового перехода [165170]. Все эти конструкции основаны на добавочной фиксации в крестце или крыльях подвздошных костей. Эти методы, однако, не обеспечивают абсолютной надежности фиксации. Наиболее надежным методом остается фиксация на 360°, которая может быть осуществлена через задний доступ путем применения методики РЫР с установкой межтелового кейджа [173]. Показания к крестцово-газовой фиксации включают низкую плотность костной ткани, остеопороз, нестабильные переломы крестца, коррекцию синдрома плоской спины за счет остеотомий поясничного отдела и спондилолистез высокой степени [116]. Дополнительная фиксация к крыльям подвздошных костей значительно снижает нагрузку на импланты в 81 позвонке и увеличивает общую стабильность металлоконсгрукции. Ограниченная но длине фиксация в сочетании с декомпрессией позволяет стабилизировать оперированный сегмент без травматизации дополнительных сегментов позвоночника. Данная методика является хорошим выбором при |
вмешательство такого объема возможно только у пациентов с удовлетворительным общим состоянием здоровья. В связи с этим, рекомендуется рассматривать оперативное лечение дегенеративных деформаций позвоночника в как можно более раннем возрасте. Это в особенности касается пациентов женского пола, так как после наступления менопаузы повышается риск развития остеопороза и, как следствие, более стремительной дегенерации и прогрессии деформации. При необходимости переднего релиза, возможно одноили двухэтапное хирургическое лечение. Передняя фиксация у пациентов, которым планируется проведение дорсальной фиксации вторым этапом, не рекомендуется, так как передняя фиксация может ограничить степень дорсальной коррекции. Современные системы дорсальной транспедикулярной фиксации позволяют добиться выраженной коррекции за счет различных методик остеотомии. В случае сохранения мобильности поясничной дуги деформации и возможности компенсации грудной дуги, дорсальная коррекция и фиксация с выполнением декомпрессии при необходимости, не требуют дополнительного оперативного вмешательства через передний доступ. Методики фиксации позвоночного столба Если болевой синдром является основной жалобой пациента, вне зависимости от наличия иррадиации боли в нижние конечности, в большинстве случаев необходима фиксация позвоночного столба. Определение протяженности фиксации является одним из самых сложных вопросов в хирургии деформаций позвоночника у взрослых пациентов. Как правило, завершение фиксации на уровне верхних поясничных позвонков приводит к развитию осложнений, в частности декомпенсации вышележащих позвоночно-двигательных сегментов с повышенным риском коллапса смежных межпозвонковых дисков, развития сегментарной нестабильности и вторичного кифоза (Нап1еу 1996). 29 Наиболее критичная в отношении стабилизации зона область пояснично-крестцового соединения. Фиксация данного сегмента полностью лишает поясничный отдел подвижности и наиболее часто сопровождается развитием псевдоартроза. Повышенная частота формирования псевдоартроза в данном сегменте, которая, по разным данным составляет от 5% до 42%, связана с неблагоприятными биомеханическими условиями на стыке фиксированного позвоночного столба и неподвижного крестца (ВоасЫеАс1]е1 1991, Эюкзоп 1995, ЕсКуагбз 2003, ЕсКуагёз 2003). Применение различных вариантов металлоконструкций в последние годы стало основным способом повышения надежности сращения в области поясничнокрестцового перехода (Сампиев 2012, 12,30,37,60). Все эти конструкции основаны на добавочной фиксации в крестце или крыльях подвздошных костей. Эти методы, однако, не обеспечивают абсолютной надежности фиксации. Наиболее надежным методом остается фиксация на 360°, которая может быть осуществлена через задний доступ путем применения методики РЕ1Р с установкой межтелового кейджа (8сЬ\уаЬ 2012). Показания к крестцово-тазовой фиксации включают низкую плотность костной ткани, остеопороз, нестабильные переломы крестца, коррекцию синдрома плоской спины за счет остеотомий поясничного отдела и спондилолистез высокой степени (Еуегей 2007). Дополнительная фиксация к крыльям подвздошных костей значительно снижает нагрузку на импланты в 81 позвонке и увеличивает общую стабильность металлоконструкции. Ограниченная по длине фиксация в сочетании с декомпрессией позволяет стабилизировать оперированный сегмент без травматизации дополнительных сегментов позвоночника. Данная методика является хорошим выбором при умеренных деформациях и подвывихах апикальных позвонков, однако она связана с повышенным риском развития синдрома смежного уровня (Сампиев 2006, СЬо 2008). Декомпрессия с последующей коррекцией и протяженной фиксацией остается наиболее оптимальным подходом к хирургическому лечению дегенеративных сколиозов с 30 |