31 умеренных деформациях и подвывихах апикальных позвонков, однако она связана с повышенным риском развития синдрома смежного уровня [109; 130]. Выбор уровня фиксации при коррекции деформации Уровень фиксации при коррекции деформаций позвоночника у взрослых пациентов является одним из наиболее значимых факторов достижения положительных результатов лечения. Существует несколько общепринятых правил, которыми следует руководствоваться для достижения оптимальной коррекции [62; 88]: 1)фиксация не должна заканчиваться на уровне вершины деформации, 2) кифоз переходной зоны должен быть включен в область фиксации, 3) сегменты с латеральным подвывихом позвонков должны быть включены в область фиксации, 4) области антеи регроспондилолистеза должны быть включены в область фиксации, 5) наиболее проксимальный позвонок, включенный в зону фиксации должен быть максимально горизонтальным. Оптимальным проксимальным уровнем фиксации считается ТЫО, так какой более стабилен, чем ТЫ 1 и ТЫ 2 в связи с прикреплением соответствующего ребра [193]. Не менее важно определение уровня дистального полюса фиксации. Очевидно, что, избегая фиксации пояснично-крестцового сегмента при хирургическом лечении поясничного стеноза можно снизить риски осложнений и ревизионных оперативных вмешательств, однако в большинстве случаев деформаций у взрослых пациентов данный сегмент дегенеративно изменен, что проявляется уменьшением высоты межтелового пространства, дегенеративными изменениями дугоотросчатых суставов, изменением формы тел позвонков и их ротацией. В таких случаях, необходимо фиксировать данный отдел во избежание развития нестабильности сегмента вследствие прогрессирования дегенеративных процессов. Даже при отсутствии явных признаков дегенеративных изменений сегмента Ь5-81, не вовлечение его в зону фиксации с большой вероятностью |
Наиболее критичная в отношении стабилизации зона область пояснично-крестцового соединения. Фиксация данного сегмента полностью лишает поясничный отдел подвижности и наиболее часто сопровождается развитием псевдоартроза. Повышенная частота формирования псевдоартроза в данном сегменте, которая, по разным данным составляет от 5% до 42%, связана с неблагоприятными биомеханическими условиями на стыке фиксированного позвоночного столба и неподвижного крестца (ВоасЫеАс1]е1 1991, Эюкзоп 1995, ЕсКуагбз 2003, ЕсКуагёз 2003). Применение различных вариантов металлоконструкций в последние годы стало основным способом повышения надежности сращения в области поясничнокрестцового перехода (Сампиев 2012, 12,30,37,60). Все эти конструкции основаны на добавочной фиксации в крестце или крыльях подвздошных костей. Эти методы, однако, не обеспечивают абсолютной надежности фиксации. Наиболее надежным методом остается фиксация на 360°, которая может быть осуществлена через задний доступ путем применения методики РЕ1Р с установкой межтелового кейджа (8сЬ\уаЬ 2012). Показания к крестцово-тазовой фиксации включают низкую плотность костной ткани, остеопороз, нестабильные переломы крестца, коррекцию синдрома плоской спины за счет остеотомий поясничного отдела и спондилолистез высокой степени (Еуегей 2007). Дополнительная фиксация к крыльям подвздошных костей значительно снижает нагрузку на импланты в 81 позвонке и увеличивает общую стабильность металлоконструкции. Ограниченная по длине фиксация в сочетании с декомпрессией позволяет стабилизировать оперированный сегмент без травматизации дополнительных сегментов позвоночника. Данная методика является хорошим выбором при умеренных деформациях и подвывихах апикальных позвонков, однако она связана с повышенным риском развития синдрома смежного уровня (Сампиев 2006, СЬо 2008). Декомпрессия с последующей коррекцией и протяженной фиксацией остается наиболее оптимальным подходом к хирургическому лечению дегенеративных сколиозов с 30 выраженной поясничной деформацией и значительным смещением позвонков. Коррекция сколиоза с полноценным восстановлением сагиттального баланса обуславливают высокую вероятность формирования костного блока и купирования болевого синдрома. В то же время, данный подход требует применения сложных в выполнении и более травматичных методик по остеотомии позвоночного столба (Сампиев 2005, СНо 2008, ВгасИогс! 1997). Выбор уровня фиксации при коррекции деформации Уровень фиксации при коррекции деформаций позвоночника у взрослых пациентов является одним из наиболее значимых факторов достижения положительных результатов лечения. Существует несколько общепринятых правил, которыми следует руководствоваться для достижения оптимальной коррекции (АеЫ 2005, Оир1а 2003): 1) фиксация не должна заканчиваться на уровне вершины деформации, 2) кифоз переходной зоны должен быть включен в область фиксации, 3) сегменты с латеральным подвывихом позвонков должны быть включены в область фиксации, 4) области антеи ретроспондилолистеза должны быть включены в область фиксации, 5) наиболее проксимальный позвонок, включенный в зону фиксации должен быть максимально горизонтальным. Оптимальным проксимальным уровнем фиксации считается ТЫ0, так как он более стабилен, чем ТЫ1 и ТЫ 2 в связи с прикреплением соответствующего ребра (8сйиШеЬаг§ег 2006). Не менее важно определение уровня дистального полюса фиксации. Очевидно, что, избегая фиксации пояснично-крестцового сегмента при хирургическом лечении поясничного сколиоза можно снизить риски осложнений и ревизионных оперативных вмешательств, однако в большинстве случаев деформаций у взрослых пациентов данный сегмент дегенеративно изменен, что проявляется уменьшением высоты межтелового пространства, дегенеративными изменениями дугоотросчатых суставов, изменением формы тел позвонков и их ротацией. В таких случаях, необходимо фиксировать данный отдел во 31 избежание развития нестабильности сегмента вследствие прогрессирования дегенеративных процессов. Даже при отсутствии явных признаков дегенеративных изменений сегмента Б5-81, не вовлечение его в зону фиксации с большой вероятностью приведет к повышенным нагрузкам на него и развитию вторичных дегенеративных процессов (Таскзоп 1983, Козйдк 1983, ВпсКуеП 2003, Ро11у 2006). ЕсЬуагёз и соавт. описывают частоту развития дегенеративных процессов с повышением риска повторной операции при фиксации до уровня Ь5 позвонка в 61% (ЕсКуагбз 2003). Фиксация с вовлечением крестца может также увеличивать нагрузку на подвздошно-крестцовые сочленения и тазобедренные суставы, что может повышать риск прогрессирования дегенеративных изменений в этих суставах. 1.5 Прогноз хирургического лечения деформаций позвоночника взрослых Осложнения хирургического лечения деформаций позвоночника взрослых наиболее часто обусловлены неправильной диагностикой и выбором хирургической методики, а также нестабильностью металлоконструкции, недостаточным восстановлением сагиттального и фронтального баланса, сопутствующими заболеваниями пациента (А1Ьег1 1995, АН 2003, Беуо 1992, Бюкзоп 1995). Результаты лечения в значительной степени зависят от возраста пациента, так как уровень физической нагрузки, профессиональная и бытовая активность значительно отличаются в разных возрастных группах. Большинство пациентов работоспособного возраста с деформациями позвоночника не возвращаются к прежней профессиональной деятельности после операции, однако подавляющее большинство пациентов данной категории завершили ее еще до операции из-за болевого синдрома и ограничений физической активности. При оценке степени ежедневной 32 |