|
(1996), рецидивы эидом етриоза яичников после различн ы х видов лапароскопической хирургии встречаю тся в 20-25% наблю дений. П оэтом у м ногие учены е (И .Б. М анухин и соавт., 2000; В.И . К раснопольский, С .Н . Буянова, 2002; A .JI. П опов и соавт., 2002; R edw ine D .B ., 1996; L yons Th., 2001) счи таю т целесообразны м прим енение в послеоперационном периоде горм ональной терапии. В ы бор горм онального средства представляет определенны е трудности, так как до сих пор не вы работаны четкие принципы терапии эндом етриоза яичников в послеоперационном периоде. П о данны м И.Г. К аф арова (1996), при назначении после операции дан азола или при отсутствии горм ональной терапии, процент рецидивов был одинаков (у каж дой третьей). П о м нению В .Е . Радзинского и соавт. (2001) в первы й год после терапии эстроген-гестагенны м и препаратам и после хирургического лечения эндом етриоза яичников, частота рецидивов составляет 17-18% и увеличивается на 5-10% еж егодно. О днако после оперативного удаления эндом етриоза прим енение прогестинов (неместрана) повы ш ает эф ф ективность лечения до 89% , А -Г н Р г д о 94% , частота рецидивов при этом м иним альна. В послеоперационном периоде из 106 больны х 80 получали горм ональное лечение, 26 (24,5% ) пациен ток после удаления эндом етриоидны х образований и гетеротопий яичников не приним али м едикам ентозны х препаратов. Г орм ональное лечение назначалось через 1-3 м есяца после оперативного вм еш ательства с учетом результатов гистологического исследования. В арианты прим енения горм онов для лечен и я эндом етриоза яичников м енялись по м ере создания новы х препаратов. В последнее время в послеоперационной терапии эндом етриоидны х кист наш ли прим енение следую щ ие горм ональны е препараты : ком бинированны е эстроген-гестагеины е средства, синтетический стероид андрогенного |
Стрижакова и А. И. Давыдова (1996), не менее чем у 78% больных, получавших медикаментозную терапию в послеоперационном периоде по поводу эндометриоза яичников, отмечались персистенция заболевания и его рецидивы. Существуют две точки зрения на необходимость назначения гормональной терапии в послеоперационном периоде для предупреждения возникновения рецидивов и восстановления репродуктивной функции. Н.Л. Капелгошник и соавт. (1996), Lyons Th. (2001) полагали, что такая терапия повышает фертильность, в то же время по данным И. Б. Маиухииа и соавт. (2000), гормональная терапия в послеоперационном периоде снижает вероятность рецидива. Помимо этого, медикаментозное лечение после операции обладает контрацептивным действием, поэтому его проводить не следует, так как у 80% беременность наступает в течение года после хирургического лечения (Reich Н., McGiynn F., 1996). Варианты применения гормонов для лечения эндометриоза яичников менялись по мере создания новых препаратов. В конце 80-х годов С. Faguer, Р. Maouris. et al. сообщали о применении эстрогенов (эстрадиоладипропионата), антиэстрогенного препарата тамоксифен для лечения эндометриоза яичников. В последнее время по мнению А. И. Давыдова (-1995), Р. С. Эдвардса и соавт. (1997), В. Е. Радзинского и соавт. (2001), Э. Новак (2002) в послеоперационной терапии эндометриоидных кист нашли применение следующие гормональные препараты: комбинированные эетроген-гсстагенные средства, синтетический стероид андрогенного типа действия даназол (данатрол, дановал), прогестины (медроксипрогсстерон-ацетат МПА, гсстрииои, линсстренол, дюфастон). С 90-х годов отмечается возрастание интереса к применению агонистов гонадотропного рилизинг-гормона А-ГнРг (деканептидовнафарелина, гозерслина или золадекса, трипторелина или диферелина, нонапептидов бусерелина, лейпролерина или люкриндепо, гисторелина) и новых препаратов лечения эндометриоза антагонистов гонадотропного рилизинг-гормона (Л.В.Адамян и соавт., 37 были получены при удалении придатков матки с одной стороны с одновременной кистэктомией на втором яичнике (рецидив в 30-40% наблюдений). У больных с кистозным вариантом эндометриоидной кисты (2 группа), как и при железисто-кистозном, наиболее оптимальным объемом являлась односторонняя органосохраняющая операция, рецидив не выявлялся ни у одной. При выполнении двусторонних органосохраняющих операций, рецидив наблюдался наиболее часто —у б из 14. Следует отметить, что в отличие от пациенток 1 группы, не было рецидивов у больных с кистозным эндометриозом после односторонней аднексэктомии. В лечении эндометриоза яичников Е. II. Андреевой (1997), Л. В. Адамян, В. И. Кулаковым (1998), В. И. Демидовым и соавт. (1999), А. И. Ищенко, Е. А. Кудриной (2002), Р. Bateman et al. (1995) предлагались как хирургические, так и медикаментозные методы. На первом этапе терапии, ио мнению большинства современных авторов (Н. Г. Балакшина и соавт., 1999, И. В. Бадаева и соавт., 1999, Г. М. Савельева и соавт., 2001, Koninckx Р. R., 2000, Lyons Th., 2001) следует проводить хирургическое удаление эндометриоидных яичниковых образований, методом выбора является’лапароскопический доступ. Согласно теории эндометриоидной болезни R. Koninckx (1999, 2000), если рассматривать эндометриоз яичников как доброкачественную опухоль, то полное удаление анатомического субстрата достаточно для избежания рецидива и гормональная терапия после операции не требуется. В то же время, по мнению Е. Н. Андреевой (1997), Э. Новак (2002), Л. Д. Оразмурадовой, В. Е. Радзинского (2002), Р. Vercellini et al. (1996), рецидивы эндометриоза яичников после различных видов лапароскопической хирургии встречаются в 20-25% наблюдений. Поэтому многие ученые (И. Б. Маиухин и соавт., 2000, В. И. Краснопольский, С. Н. Буянова, 2002, А. Л. Попов и соавт., 2002, D. В. Redwine, 1996, Th. Lyons, 2001) считают целесообразным применение в послеоперационном периоде гормональной 200 терапии. Выбор гормонального средства представляет определенные трудности, так как до сих пор не выработаны четкие принципы терапии эндометриоза яичников в послеоперационном периоде. По данным И. Г. Кафарова (1996), при назначении после операции даиазола или при отсутствии гормональной терапии, процент рецидивов был одинаков (у каждой третьей). По мнению В. Е. Радзинского и соавт. (2001) в первый год после терапии эстроген-гестагенными препаратами после хирургического лечения эндометриоза яичников, частота рецидивов составляет 17-18% и увеличивается на 5-10% ежегодно. Однако после оперативного удаления эндометриоза применение прогестинов (неместрана) повышает эффективность лечения до 89%, Л-ГнРг до 94%, частота рецидивов при этом минимальна. При анализе влияния гормональной терапии на возникновение рецидива у 109 больных, обследованных ретроспективно, нами было установлено, что менее всего рецидивы наблюдались у больных 1 группы при применении после операции А-ГнРг и неместрана. Во 2 группе у пациенток с кистозным вариантом эндометриоидной кисты на фоне этих препаратов не было получено рецидивов, в то же время подобные результаты наблюдались и при применении эстрогеи-гестагенных препаратов (ЭГС), что объясняет большое влияние на вероятность появления рецидива у этих пациенток именно объема оперативного вмешательства, нежели вида используемой гормональной терапии. Таким образом, проведенный анализ показал, что у больных 1 группы, вследствие отсутствия полной уверенности в удалении всего эндометриоидного субстрата из-за сочетания кист с очагами железистого эндометриоза в яичнике и инфильтративным эндометриозом в малом тазу, после операции обязательно назначение гормонального лечения, препаратами выбора являются А-ГнРг и прогсстины. При кистозном эндометриозе (2 группа) с кровотоком в стенке до операции и при его сочетании с эндометриоидными гетеротопиями в малом тазу, возможно 201 |