|
уменьшению концентрации II1 '. Изменения Ма‘/1Г тесно связаны с обменом кальция и клеточным ростом. Повышение концентрации внутриклеточных N a+ и Са'~ г увеличивает чувствительность гладких мышц сосудов к вазопрессортюму действию норадреналина, ангиотензина и NaCl. При повышении внутриклеточной концентрации кальция ослабляется прямое сосудорасширяющее действие инсулина на артериолы и клетки гладких мышц артериол становятся чувствительными к вазопрессориому действию ангиотензина II и норадреналина, что проявляется повышением АД. Другой механизм, при котором инсулин может приводить к развитию АГ, касается его действия как мощного фактора роста. Этот гормон, действуя непосредственно или косвенно через стимуляцию других ростовых факторов (инсулипоподобиый фактор роста I), может приводить к развитию АГ, вызывая сосудистую гипертрофию и сужение просвета сосудов [213, 246. 261]. На сегодняшний день не все звенья патогенеза сердечно-сосудистых нарушений при ожирении до конца выяснены, но установлена несомненная связь между абдоминальным типом ожирения, инсулинорезистентностыо, гиперинсулинемией и развитием дислипидсмии, АГ, СД типа 2, Наиболее частыми изменениями сердца при АГ являются ГЛЖ [39, 159], которая встречается у 25-30 % больных АГ, и диастолическая дисфункция ЛЖ [75, 89, 106, 107, 192]. Ожирение увеличивает долю больных с ГЛЖ в 1,5-2 раза [115]. По данным многочисленных исследований показано, что ГЛЖ при АГ является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности, а также основным доклиническим проявлением поражения сердечно-сосудистой системы, которое повышает риск развития ИБС и инфаркта миокарда, инсульта, застойной сердечной недостаточности, внезапной и общей смертности [114, 135, 156, 207, 208, 217, 218, 225, 260, 278]. По данным Корнельского и Фремингемского исследований, при наличии ГЛЖ риск смертельных и несмертелъных осложнений повышается в 2-4 раза независимо от возраста, пола и других факторов риска [156, 208]. Одним из гуморальных 19 |
При АГ, сочетающейся с гиперлипидемией, отмечаются признаки активации системы свертывания крови [260]. Повышенную склонность к тромбообразованию у больных АГ и МС отмечают в своей работе и другие авторы [172], по их мнению, это обусловленно увеличением содержания фибриногена и повышением активности ингибитора тканевого плазминогена (PAI-1). Гиперфибриногенемия (более 3,5 г/л) считается самостоятельным ФР и выявляется в 19% случаев у пациентов АГ в сочетании с МС [95]. Высокое АД и гиперфибриногенемия являются синергическими факторами риска, сочетание которых увеличивает риск инфаркта миокарда и инсульта [39]. Отмечено, что при AT I степени повышается вязкость крови, при Н-Ш степени эти изменения выражены более отчетливо, все это дополнительно увеличивает ОПСС [47]. Активация фактора VII наблюдается при алиментарной липемии и особенно усиливается в случае увеличения концентрации в плазме насыщенных жирных кислот [119]. Показана четкая корреляция между уровнем ТГ и содержанием в крови белков острой фазы, различных провоспалительных цитокинов и адгезивных молекул. В частности, TNF-a ИЛ-6 угнетают липопротеинлипазу и стимулируют продукцию липидов гепатоцитами [165]. В условиях хронического воспаления проиходит атерогенная модификация липопротеинов. Найдена четкая прямая корреляция уровня инсулинорезистентности с СРВ, фибриногеном и лейкоцитозом [70,252]. Подобно головному мозгу и почкам сердце участвует в патогенезе АГ и одновременно является органом-мишенью. Наиболее частыми изменениями сердца при АГ являются ГЛЖ [138, 164], которая встречается у 25-30% в общей популяции больных и диастолическая дисфункция левого желудочка [61, 81, 91, 93, 101]. Ожирение увеличивает долю больных с ГЛЖ в 1,5-2 раза [100]. По данным многочисленных исследований показано, что ГЛЖ при АГ является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности, а также основным доклиническим проявлением поражения сердечно-сосудистой системы, которое повышает риск развития ИБС и инфаркта миокарда, инсульта, застойной сердечной недостаточности, внезапной и общей смертности [117, 1357, 177, 178, 189, 190, 197, 233, 248, 250]. По данным Корнельского и Фрамингемского исследований, при наличии ГЛЖ риск смертельных и несмертельных осложнений повышается в 2-4 раза независимо от возраста, пола и других факторов риска [177, 190]. АГ и ожирение как составляющие МС являются ведущими детерминантами ГЛЖ [134]. Одним из гуморальных факторов, стимулирующих рост миокарда при сочетании ожирения и АГ, повидимому, является ГИ. [186]. По данным одних авторов [153, 177, 253] концентрическая ГЛЖ обуславливает наибольший риск развития сердечнососудистых осложнений, хотя встречается лишь у 6-15% пациентов с неосложненной бессимптомной АГ, тогда как наиболее часто выявляются эксцентричексая ГЛЖ, концентрическое ремоделирование и нормальная геометрия ЛЖ, другие же авторы [12, 47, 103] отмечают при эксцентрической ГЛЖ худшие значения трансмитрального кровотока, отражающие отчетливую тенденцию к формированию диастолической дисфункции ЛЖ, по сравнению с концентрической ГЛЖ и ремоделированием ЛЖ. Экцентрическую ГЛЖ чаще связывают с перегрузкой давлением и обьемом. Считается, что при АГ сначала развивается концентрическое ремоделирование ЛЖ, затем концентрическая ГЛЖ. Ожирение и сопутствующая ему патология чаще сопровождается эксцентрической ГЛЖ [198]. Сочетание АГ и ожирения может определять развитие геометрических особенностей сердца при сочетанной патологии [243]. У лиц с ожирением наблюдается развитие наряду с ГЛЖ, нарушение диастолической функции [129]. По мнению некоторых исследователей [169], это связано с избыточным развитием фиброза у больных с инсулинорезистентностью. Связь концентрического ремоделирования с синдромом инсулинорезистентности была показана в работе [241]. Характер ремоделирования сердца у больных с МС имеет существенные половые различия резкий рост распространенности ГЛЖ при сочетании АГ с ожирением особенно выражен у женщин [180, 181]. Индекс массы тела является |