44 Признаки гипертрофии правого желудочка: 1) отклонение электрической оси сердца вправо в сочетании со смещением интервала S-T и изменением зубца Т в отведениях aVF, III; 2) в правых грудных отведениях возрастает зубец R, а в левых грудных отведениях зубец S; 3) в правых грудных отведениях при возрастании гипертрофии ПЖ вследствие роста легочной гипертензии появляется смещение вниз интервала S-T и негативный зубец Т. Рентгенологическое исследование позволяет не только диагностировать вид порока, но и оценить состояние малого круга кровообращения, состояние миокарда, выявить наличие кальциноза митрального клапана, а так же определить показания к операции и возможный вид коррекции порока. При исследовании больного (с использованием малодозового цифрового рентгеновского аппарата «Новорент») в передне-задней проекции наблюдается сглаживание талии сердца, иногда выбухание третьей дуги левого контура сердца за счет увеличения левого предсердия. Особенно четко этот феномен проявляется в первой косой или в левой боковой позиции: этот отдел смещает контрастированный пищевод вправо и назад. При митральном стенозе пищевод отклоняется по дуге малого радиуса (не более 6 см). Увеличение правого желудочка происходит вначале вверх, вследствие гипертрофии путей оттока, затем происходит гипертрофия и дилатация путей притока, что приводит к выбуханию вправо нижней дуги правого контура сердца, образованного правым предсердием. Увеличение правого желудочка проявляется также сужением ретростернального пространства при исследовании больного в косых проекциях. Нередко' определяется увеличение сердца влево, что связано с гипертрофией и дилатацией ПЖ, который занимает всю переднюю поверхность сердца и образует левый контур сердечной тени. Изменения со стороны легочных сосудов выражаются в расширении корней, которые дают гомогенную тень с нерезкими границами. Иногда можно проследить наличие линейных теней отходящих от корней к периферии. Подобные изменения легочного рисунка и корней характерны для венозной (пассивной) легочной гипертензии. При активной (артериальной) легочной гипертензии отмечается Портнягин П.П. ' ' |
37 При I степени, характерной для начальной гипертрофии левого предсердия имеется небольшое отклонение электрической оси сердца влево, увеличение внутреннего времени отклонения до 0,06-0,07 сек., увеличение индекса Макруза ( отношение длительности зубца Р к длительности сегмента P-Q, равное в норме 1,1-1,6). Изменения II степени характерны для отчетливой гипертрофии левого предсердия. Длительность зубца Р может превышать 0,10 сек, время внутреннего отклонения АО второй части двухвершинного зубца Равно 0,07-0,08 сек. При III степени к уже имеющимся признакам гипертрофии левого предсердия присоединяются признаки гипертрофии правого предсердия в виде увеличения амплитуды правосердечной части зубца Р в отведениях I, И, V 4-6, aVL; положительная фаза зубца Р в отведении VI увеличивается. При IV степени изменений зубца Р резко нарушаются временные показатели, а амплитуда зубца может значительно снижаться. Эти изменения характерны для выраженной дилатации ЛП. Отчетливой зависимости между степенью стенозирования митрального отверстия и изменением зубца Р обычно не отмечается (Левинсон М.Ю., 1974). Признаки гипертрофии правого желудочка: 1) отклонение электрической оси сердца вправо в сочетании и изменением зубца Т в отведениях со смещением интервала S-T 2) в правых грудных aVF, III; отведениях возрастает зубец R, а в левых грудных отведениях зубец S; 3) в правых грудных отведениях при возрастании гипертрофии ГОК вследствие роста легочной гипертензии негативный зубец Т. Мерцательная аритмия является характерным признаком исходной тяжести больных, а ее появление сопровождается резким и в ряде случаев усиливает степень ухудшением появляется смещение вниз интервала S-T и состояния, декомпенсации кровообращения. В группе исследуемых больных у 14 пациентов (40%) фиксировались нарушения ритма сердца по типу мерцания и трепетания предсердий. У 38 87,6% (31 пациент) отмечалась гипертрофия правого желудочка. У всех больных с синусовым ритмом имелись отчетливые признаки гипертрофии левого предсердия в виде высокого и расширенного, часто «двугорбого» зубца Р. В 82,4% случаев (у 29 пациентов) на ЭКГ решстрнровались диффузные изменения миокарда в той или иной степени проявления. Рентгенологическое исследование в динамике поражения митрального клапана на современном этапе развития кардиохирургии все еще имеет важное значение, так как позволяет не только диагностировать вид порока, но и оценить состояние малого круга кровообращения, состояние миокарда, выявить наличие кальциноза митрального клапана, а так же определить показания к операции и возможный вид коррекции порока. При исследовании больного (с использованием малодозового рентгеновского аппарата «Новорент») в передне-задней цифрового проекции наблюдается сглаживание талии сердца, иногда выбухание третьей дуги левого контура сердца за счет увеличения левого предсердия. Особенно четко этот феномен проявляется в первой косой или в левой боковой позиции: этот отдел смещает контрастированный пищевод вправо и назад. При митральном стенозе пищевод отклоняется по дуге малого радиуса (не более 6 см). Увеличение правого желудочка происходит вначале вверх, вследствие гипертрофии путей оттока, затем происходит гипертрофия и дилатация путей притока, что приводит к выбуханию вправо нижней дуги правого контура сердца, образованного правым предсердием. Увеличение правого желудочка проявляется также сужением ретростернального пространства при исследовании больного в косых проекциях. Нередко определяется увеличение сердца влево, что связано с гипертрофией и дилатацией ПЖ, который занимает всю переднюю поверхность сердца и образует левый контур сердечной тени. Изменения со стороны легочных сосудов выражаются в расширении корней, которые дают гомогенную тень с нерезкими границами. Иногда можно проследить наличие линейных теней отходящих от корней к периферии. Подобные изменения легочного рисунка 39 и корней характерны для венозной (пассивной) легочной гипертензии. При активной (артериальной) легочной гипертензии отмечается более или менее резкое выбухание дуги легочной артерии. Происходит дилатация не только ствола, но и крупных его ветвей, сто проявляется расширением тени корней легких с четкими контурами. В связи с тем, что мелкие ветви легочной артерии сужены, наблюдается как бы внезапный обрыв расширенных ветвей вместо постепенного перехода в более мелкие ветви симптом «ампутации корней». В этих условиях левое предсердие относительно невелико, что объясняется выраженностью «второго барьера» и меньшим притоком крови к левому предсердию (Иваницкая М.А., 1963). Исследование состояния легочного рисунка выявило, что частота изменений составляла: сосудистый барьер 84,9%, пневмосклероз 11,5%, застой в малом круге имели неизмененный кровообращения 39,2%, лишь у 13,9% больных легочный рисунок. Сердечно-легочный коэффициент был меньше или равен 0,5 у больных (20,6%), 8 от 0,5 до 0,6 у 24 больных (70,6%) и больше 0,6 (кардиомегалия) у 3 больных (8,8%) (Рис.3). _ д^ 1 1 1 1 j 1 1 — • — \ I 1 15 20 25 30 0 5 10 количество больных Рис. 3. Значение сердечно-легочного коэффициента Одновременно с изменением размеров сердца происходит изменение формы сердечного силуэта; для митральных пороков характерна так называемая |