47 но видеть однонаправленное диастолическое движение кончиков створок митрального клапана. Наклон раннего диастолического прикрытия передней створки митрального клапана (сегмент EF М-модального изображения митрального клапана) позволяет распознать митральный стеноз. Наклон сегмента EF менее чем на 10 мм/с (в норме > 60 мм/с) на фоне задержки дыхания свидетельствует о тяжелом митральном стенозе. В настоящее время этот признак практически не используется, так как это наименее надежный из способов определения тяжести митрального стеноза. М-режим ЭхоКГ дает представление о размерах полостей и степени гипертрофии всех стенок миокарда, позволяет сделать заключение о толщине створок митрального клапана (выраженности фиброза) и их подвижности, выявить наличие грубого кальциноза и измерить величину митрального отверстия. ' ' 2. Двумерное исследование. В норме при исследовании из парастернальной позиции длинной оси левого желудочка передняя створка митрального клапана во время максимального раскрытия клапана в диастолу выглядит продолжением задней стенки аорты, тогда как при митральном стенозе она имеет куполообразное закругление [doming] в сторону задней створки. Кратчайшим расстоянием между клапанами становится расстояние между их кончиками. Куполообразное закругление створки возникает из-за увеличения давления на незафиксированную ее часть; аналогией может служить надувание паруса. Площадь митрального отверстия следует измерять в парастернальной позиции короткой оси левого желудочка строго на уровне кончиков створок. Этот планиметрический способ оценки тяжести митрального стеноза существенно надежнее М-модального. 3. Допплеровские исследования трансмитрального кровотока. При митральном стенозе максимальная скорость раннего трансмитрального кровотока увеличена до 1,6—2,0 м/с (норма— до 1 м/с). По максимальной скорости рассчитывают максимальный диастолический градиент давления между предсердием и желудочком. Для расчета площади митрального отверстия Портнягин П П |
41 волновом режимах и цветное сканирование) исследования митрального клапана. Допплеровские методы весьма информативны для диагностики патологии митрального клапана и для количественной оценки трансмитрального кровотока. Митральный клапан исследуют из нескольких доступов: парастернального, апикального и, реже, из субкосталыюго. При митральном стенозе из-за неполного раскрытия клапана меняется траектория его быстрого двухфазного движения. Эхокардиография позволяет не только поставить диагноз митрального стеноза, но и точно рассчитать площадь митрального отверстия. Количественную оценку степени тяжести митрального стеноза можно производить тремя эхокардиографическими методами. 1. М-модалыюе исследование. При М-модальном исследовании пациента с митральным стенозом видны изменения формы движения митрального клапана, выражающиеся в удлинении времени его раннего прикрытия. Можно видеть однонаправленное диастолическое движение кончиков створок митрального клапана. Наклон раннего диастолического прикрытия модального передней створки митрального клапана (сегмент EF М изображения митрального клапана) позволяет распознать митральный стеноз. Наклон сегмента EF менее чем на 10 мм/с (в норме > 60 мм/с) на фоне задержки дыхания свидетельствует о тяжелом митральном стенозе. В настоящее время этот признак практически не используется, так как это наименее надежный из способов определения тяжести митрального стеноза. М-режим ЭхоКГ дает представление о размерах полостей и степени гипертрофии всех стенок миокарда, позволяет сделать заключение о толщине створок митрального клапана (выраженности фиброза) и их подвижности, выявить наличие грубого кальциноза и измерить отверстия. 2. Двумерное исследование. В норме при исследовании из величину митрального парастернальной позиции длинной оси левого желудочка передняя створка митрального клапана во время максимального раскрытия клапана в диастолу 42 выглядит продолжением задней стенки аорты, тогда как при митральном стенозе она имеет куполообразное закругление [doming] в сторону задней створки. Кратчайшим расстоянием между клапанами становится расстояние между их кончиками. Куполообразное закругление створки возникает из-за увеличения давления на незафиксированную ее часть; аналогией может служить надувание паруса. Площадь митрального отверстия следует измерять в парастернальной позиции короткой оси левого желудочка строго на уровне кончиков створок. Этот планиметрический способ оценки тяжести митрального стеноза существенно надежнее М-модалыюго. 3. Допплеровские исследования трансмитралыюго кровотока. При митральном стенозе максимальная скорость раннего трансмитралыюго кровотока увеличена до 1,6—2,0 м/с (норма— до 1 м/с). По максимальной скорости рассчитывают максимальный диастолический градиент давления между предсердием и желудочком. Для расчета площади митрального отверстия исследуют изменения этого градиента: вычисляют время полуспада градиента давления (Tj/2), т. е. время, за которое максимальный градиент снижается вдвое. Поскольку градиент давления пропорционален •у квадрату скорости кровотока (DP=4V ), время его полуспада эквивалентно времени, за который максимальная скорость снижается в D2 (ок. 1,4) раз. Работами Hatle было эмпирически установлено, что время полуспада градиента давления, равное 220 мс, соответствует площади митрального отверстия 1 см . Измерение площади митрального отверстия (MVA) производится в постоянно-волновом режиме из апикального доступа по формуле: [Площадь отверстия митрального клапана (MVA, см )] = 220/Ti/2. При митральном стенозе наблюдаются следующие изменения на эхокардиограмме: 1) однонаправленное движение передней и задней створок митрального клапана, что обусловлено притягиванием створок при их комиссуральном сращении; 2)скорость раннего диастолического закрытия передней створки снижается; 3) снижается амплитуда движения передней |