|
50 ГЛАВА III ТЕХНОЛОГИИ РАЗЛИЧНЫХ ОБЪЕМРЕДУЩИРУЮЩИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ПРЕДСЕРДИЯХ Все оперативные вмешательства по поводу атриомегалии в сочетании с пороками митрального клапана выполнялись в условиях искусственного кровообращения, умеренной гипотермии, фармакохолодовой кардиоплегии. Доступ к сердцу осуществляли посредством срединной стернотомии. Распил грудины и перикардотомия трудностей не представляли при первичной операции; при повторном вмешательстве вскрытие перикарда проводили с предосторожностями, так как в большинстве случаев его полость была полностью облитерирована. Выполняли частичный кардиолиз, так как считаем, что полный кардиолиз не является обязательной процедурой. Поэтому ограничивали разделение спаек в направлении левого желудочка расстоянием 34см от линии рассечения перикарда. Правые отделы и участок стенки левого предсердия выделяли полностью. При частичном кардиолизе экономится время, снижается риск интраоперационного кровотечения, уменьшается кровопотеря в послеоперационном периоде. Всегда использовали стандартное подключение аппарата искусственного кровообращения с канюляцией восходящего отдела аорты и обоих полых вен через правое предсердие. При возникновении проблем, связанных с обходом нижней полой вены;1'после митральной комиссуротомии, в одном случае применяли венозные канюли с циркулярной раздуваемой манжетой. Раздувание манжеты обеспечило обтурацию просвета вены во время искусственного кровообращения и позволило избежать опасной процедуры обхода и пережатия измененной стенки нижней полой вены. После канюляции аорты и полых вен начинали искусственное кровообращение с умеренной гипотермией (28-30°С) Рис.18. Портнягин П П |
60 Г) Пациенты, живущие в отдаленных местах и для которых контроль за антикоагулянтной терапии затруднителен. 2. Пожилые пациенты >= 55 лет. 3. Активный инфекционный эндокардит; тромбоэмболический синдром, тромбоз левого предсердия, атриомегалия. 4. Пациенты, в том числе молодые, находящиеся в IV ФК по NYHA, НК 2Бст., с низкой фракцией выброса, сопутствующей патологией (артериальная гипертензия, язвенная болезнь и т.д.). 2.5 Тактика и техника оперативного вмешательства. Все оперативные вмешательства митрального клапана выполнялись по поводу сочетанных пороков искусственного нами в условиях кровообращения, умеренной гипотермии, фармакохолодовой кардиоплегии. Доступ к сердцу осуществляли посредством срединной стернотомии. Правостороннюю торакотомию применяли в 2 случаях. Распил грудины и перикардотомия трудностей не представляли при первичной операции; при повторном вмешательстве вскрытие перикарда проводили с предосторожностями, так как в большинстве случаев его полость была полностью облитерирована. Выполняли частичный кардиолиз, так как считаем, что полный кардиолиз не является обязательной процедурой. Поэтому ограничивали разделение спаек в направлении левого желудочка расстоянием 3-4см от линии рассечения перикарда. Правые отделы и участок стенки левого предсердия выделяли полностью. При частичном кардиолизе экономится время, снижается риск интраоперационного кровотечения, уменьшается кровопотеря в послеоперационном периоде. Всегда использовали стандартное подключение аппарата искусственного кровообращения с канюляцией восходящего отдела аорты и обоих полых вен через правое предсердие. При возникновении проблем, связанных с обходом нижней полой вены, после митральной 61 комиссуротомии, в двух случаях применяли венозные канюли с циркулярной раздуваемой манжетой. Раздувание манжеты обеспечило обтурацию просвета вены во время искусственного кровообращения и позволило избежать опасной процедуры обхода и пережатия измененной стенки нижней полой вены. После канюляции аорты и полых вен начинали искусственное кровообращение с умеренной гипотермией (28-30°С). После пережатия аорты свободная часть перикарда обкладывалась ледяной крошкой. Для защиты миокарда использовали антеградную фармакохолодовую кардиоплегию (в корень аорты или устья коронарных артерий после выполнения поперечной аортотомии). У 2 (1,5%) пациентов антеградное введение сочетали с ретроградным через коронарный синус. Ретроградное введение раствора применяли с целью повышения эффективности при сочетанной коронарной патологии, трудностью антеградного введения. Время пережатия аорты было связанно с объемом оперативного вмешательства и техническими особенностями например, тромбозом предсердия, распространенным кальцинозом с переходом на фиброзное кольцо и близлежащие структуры. Общее время искусственного кровообращения, кроме того, зависело и от особенностей восстановления контрактильности миокарда после снятия зажима с аорты, темпа согревания больного. Зависимость времени искусственного кровообращения и пережатия аорты от объема оперативного вмешательства представлено в таблице 2.5.1. Доступ к митральному клапану осуществляли через левое предсердие позади межпредсерной борозды и расширенным двухпредсердным доступом с единой линией разреза. Доступ через левое предсердие применяли в 28,2% случаев; условиями для его использования были достаточные размеры левого предсердия, возможность выделения из спаек области межпредсердной |