|
53 заднемедиальной комиссуры передней створки. Комиссуру между септальной и передней створками в шов не захватывали во избежание повреждения проводящих путей. Стежки располагали так: вкол и выкол на расстоянии 5 мм, глубина залегания нити до 2 мм у основания фиброзного кольца. Нить погружали в толщу миокарда полностью на всем протяжении. Важное значение придавали точному выполнению шва строго у основания створки, в толще фиброзного кольца. Параллельный кисетный шов проводили, отступя в сторону предсердия на 2 мм, и также тщательно погружали нить в толщу миокарда. Для достижения погружения нити очередной вкол иглы производили точно в отверстие предыдущего выкола (Рис.19). Рис.19 Пластика трикуспидального клапана по Де-Вега При затягивании кисетного шва в этой области образуется складка фиброзного кольца, а края створок вворачиваются в желудочек. Этот прием обеспечивает хорошее соприкосновение створок в систолу и не мешает их полному открытию. Полукисетный шов затягивали, присбаривая фиброзное кольцо регулировали его диаметр. Швы завязывали только на тефлоновых прокладках во избежание прорезывания швов и возобновления регургитации (Рис. 19). Суживали фиброзное кольцо точно по шаблону, подобранному для данного больного в соответствии с площадью поверхности тела. Диаметр Портнягин П.П. |
214 Наиболее частый вид дополнительных операционных вмешательств это манипуляции на трикуспидальном клапане: пластика и открытые комиссуротомии. При устранении трикуспидальной регургитации использовали методику аннулопластики фиброзного кольца по A.Boyd (1974) и в 64% по методику N.G. De Vega (1972) [95, 69]. Первая методика проста и не требует большой затраты времени. Двумя отдельными П-образными швами на тефлоновых прокладках через переднелатеральную и заднелатеральную комиссуральные зоны прошиваем фиброзное кольцо. После завязывания Побразных швов клапан приобретает вид двустворчатого, так как вновь созданную комиссуру попадает задняя створка (Рис. 91). Вторая методика более трудоемкая и выполняется следующим образом. Первый полукисетный шов начинается от комиссуры между септальнои и передней створками и далее идет против часовой стрелки вплоть до заднемедиальной комиссуры передней створки. Комиссуру между септальнои и передней створками в шов не захватывали во избежание повреждения проводящих путей. Рис. 91. Пластика трикуспидального клапана по Боди и Де-Вега Стежки располагали так: вкол и выкол на расстоянии 5 мм, глубина залегания нити до 2 мм у основания фиброзного кольца. Нить погружали в толщу миокарда полностью на всем протяжении, за исключением мест напротив разреза сросшихся передней и задней, задней и септальнои створок. В Nazarov V М 215 этих местах обе нити синхронно "перепрыгивают". Важное значение придавали точному выполнению шва строго у основания створки, в толще фиброзного кольца. Параллельный кисетный шов проводили, отступя в сторону предсердия на 2 мм, и также тщательно погружали нить в толщу миокарда. Для достижения погружения нити очередной вкол иглы производили точно в отверстие предыдущего выкола. Вколы и выколы располагали точно на одной линии, перпендикулярной линии соприкосновения створок, отступя 3 мм от угла комиссуротомного разреза по обе его стороны (Рис. 91). При затягивании кисетного шва в этой области образуется складка фиброзного кольца, а края створок вворачиваются в желудочек. Этот прием обеспечивает хорошее соприкосновение створок в систолу в месте комиссуротомии и не мешает их полному открытию. Полукисетный шов затягивали, присбаривая фиброзное кольцо регулировали его диаметр. Швы завязывали только на тефлоновых прокладках во избежание прорезывания швов и возобновления регургитации. Суживали фиброзное кольцо точно по шаблону, подобранному для данного больного в соответствии с площадью поверхности тела. Диаметр фиброзного кольца у женщин в среднем составляла 33 мм, у мужчин -35 мм. Затем контролировали эффективность операции гидравлическими пробами при пережатом легочном стволе. При отсутствии герметичности клапана, необходимо выявить причину "некомпетентности" запирательного механизма. Причины могут следующие: 1) укорочение и ригидность сросшихся передней и задней створок; 2) недостаточность на месте разделения сросшихся створок из-за неэффективной пликации фиброзного кольца кисетным швом; 3) пролабирование створки в правое предсердие из-за удлинения, разрыва или отрыва хорд; 4) недостаточное хирургическое суживание правого атриовентрикулярного отверстия. Если указанные причины устранены и регургитация не устраняется дополнительным суживанием атриовентрикулярного отверстия кисетным швом, то вопрос о коррекции порока решается в пользу протезирования. Протезирование выполняется путем наложения нескольких отдельных П-образных направляющих швов. Створки вместе с хордально папиллярным аппаратом при возможности сохраняли. Швы накладывали в зоне проводящих путей, затем в области передней створки и задней створки. После Nazarov V.M. |