|
55 ют таким образом, чтобы стойка протеза не перекрывала выходной тракт правого желудочка (Рис.21). Рис.21 Имплантация биологического клапана в трикуспидальную позицию. После завершения вмешательств на трикуспидальном клапане производим ревизию левого предсердия. Обычно применяли расширенный чрездвупредсердный доступ с единой линией разреза (C.Dubost, 1966). При обнаружении тромба в левом предсердии или его ушка удаляли тромботические массы до иссечения клапана, чтобы уменьшить риск распространением отдельных участков тромба в левый желудочек. Важным моментом тромбэктомии является четкое разделение, а затем последующее отслоение тупым путем по всей площади основания тромба от эндокарда. Только после подобной полной мобилизации со стороны эндокарда тромб легко извлекается, даже без использования инструментов. В случаях язвенно-деструктивных процессов на эндокарде разделение структур выполняется осторожно и только острым путем. В процессе санации очага использовали антисептические препараты (растворы диоксидина, йода) рис. 22. Портнягин П.П. |
62 борозды и стенки левого предсердия, отсутствие патологии трикуспидального клапана. Таблица 2.5.1. Время искусственного кровообращения и пережатия аорты при различных объемах коррекции Вид коррекции Протезирование МК ПМК + пластика ТрК ПМК + пластика ТрК + пластика ЛП ПМК + пластика ТрК + коррекция АоК ПМК + пластика ТрК + АКШ Время искусственного кровообращения, мин ±И1 М 114,4 124,2 130,5 134,7 198,3 26,5 32,7 26,3 29,1 26,1 Время окклюзии аорты, мин ±т М 81,3 88,1 101,4 112,2 245,6 ПД 13,3 21,6 15,8 24,8 Доступ предсердие к митральному клапану осуществляли борозды и через левое позади межпредсерной расширенным двухпредсердным доступом с единой линией разреза. Доступ через левое предсердие применяли в 28,2% случаев; условиями для его использования были достаточные размеры левого предсердия, возможность выделения из спаек области межпредсердной борозды и стенки левого предсердия, отсутствие патологии трикуспидального клапана. Расширенный чрездвупредсердный доступ с единой линией разреза (C.Dubost, 1966) использовали в 61,8% случаев при одновременной коррекции трикуспидального порока, небольшом левом предсердии и трудности выделения области межпредсердной борозды. При обнаружении тромба в левом предсердии или его ушка удаляли тромботические массы до иссечения клапана, чтобы уменьшить риск распространением отдельных участков тромба в левый желудочек. Важным моментом тромбэктомии является четкое разделение, а затем последующее 63 отслоение тупым путем по всей площади основания тромба от эндокарда. Только после подобной полной мобилизации со стороны эндокарда тромб легко извлекается, даже без использования инструментов. В случаях язвеннодеструктивных процессов на эндокарде разделение структур выполняется осторожно и только острым путем. В процессе санации очага использовали антисептические препараты (растворы диоксидина, йода). Ушко левого предсердия перевязывали со стороны перикардиальной полости. При сопутствующей левой атриомегалии производили шовную атриопластику, предпочтение отдавали методике «мерседес», как наиболее безопасной и эффективной в отношении выключения дилатированных зон левого предсердия. Тромбэктомии из левого предсердия были выполнены 27 (19,9%) пациентам, левые атриопластики 10 (7,2%) больным (таблица 2.5.3.). После визуальной оценки створок и подклапанного аппарата определяют основные причины нарушения функции клапана. В нашем исследовании виду значительной деформации, разрушении или воспалительной деструкции митрального клапана оказалось невозможным выполнить клапаносохраняющие операции, поэтому было принято решение выполнить протезирование митрального клапана. Иссечение патологически измененных створок и подклапанных структур старались проводить единым блоком (у фиброзного кольца оставляли бортик ткани шириной 2-Змм) с возможной тщательной декальцинацией фиброзного кольца, предварительно рыхло затампонировав салфеткой полость левого желудочка, а в последующем, промыв ее 1,5-2л изотонического раствора. Оставленные неудаленными участки грубого кальция на фиброзном кольце могут вызвать во время имплантации биопротеза деформацию гибкого каркаса и, соответственно, нарушение замыкательной функции створок. С особой осторожностью производили декальцинацию фиброзного кольца в проекции комиссур, а также при распространении кальциноза на заднюю стенку левого желудочка. |