|
68 выраэ/сенная с признаками перегрузки. Диффузные изменения миокарда левого желудочка, выраженные. Рентгенографически: Легкие в объеме не изменены, пиевматизация их не нарушена, очаговые и инфилътративные изменения в них не выявляются. Легочный сосудистый рисунок изменен по типу сосудистого барьера. Диафрагма расположена типично, подвижна, синусы плевры свободны. Справа в добавочной междолевой борозде признаки осумкованной жидкости. Сердце размеры значительно увеличены за счет всех отделов,СЛК=72%.Талия сглажена.Аорта не расширена. Эхокардиографически: ФВ 41%, ФУ 21%, кдр ЛЖ -7,2 см, кср ЛЖ -5,7 см, кдо ЛЖ272 мл, ксо ЛЖ -162 мл, УОПО мл, ЗСЛЖ 0,98 см, МЖП 1,08 см, ЛП-7,4x7,8 см, ПП 5,8 х 6,2 см, кдр ПЖ -1,3 см, Аорта: ФК 2 см, восх. отдел 2,66 см. Заключение: Перегородки прослеживаются на всем протяжении, сбросов на их уровне нет. Сократительная способность миокарда левого желудочка снижена. АОК: сформирован как трехстворчатый, края неравномерно утолщены. Систолический градиент ЛЖУАО=5-6 мм рт.ст. Аортальная регургитация 0-1 ст. по объему незначимая. МК: края неравномерно утолщены, неоднородны по эхогенности. Диастолический градиент 20 мм рт.ст., средний 5,7 мм рт.ст., SMO=3,28CM2. Митральная регургитация Зет. по объему выраженная. Трикуспидалъная регургитация 2-3 ст. по объему умеренная к выраэюениой. Расчетное давление в легочной артерии 52 мм рт.ст Операция: Протезирование митрального клапана с полным сохранением хордопапиллярного аппарата механическим протезом 'Мединж № 27". Формирование папиллярной петли ЛЖ. Протезирование трикуспидального клапана биологическим протезом "ПериКор № 30". Резекционная атриопластика левого предсердия. На операции: Клапан иссечен с частичным сохранением задней створки и её хордопапилярного аппарата, а также хорд передней створки на площадках, фиксировавшихся к опорному кольцу протеза. При ревизии полости левого желудочка расстояние между папиллярными мышцами более 45 мм. Папиллярные мышцы сближены петлей из протеза "Gor-tex" PTFE на расстояние 22 мм. В митральную позт\ию импчантирован механический протез "Мединою №27". Ревизован трикуспидальный клапан: створки фиброзно изменены, резко укорочены, деформированы, фиброзное кольцо расширено до 50 мм. Выполнено протезирование трикуспидального клапана биологическим протезом "Перикор" № 30 . В связи с большими размерами левого предсердия выполнена Резекционная атриопластика ИК: 137мин. Продолжительность пережатия аорты: 106мин. Послеоперационный период протекал с умеренными явления сердечной недостаточности. В результате интенсивной консервативной терапии достигнуто уменьшение сердечной недостаточности. Заживление рапы первичным натяжением. Электрокардиографически: Ритм синусовый, 86 в мин. Эхокардиографически: кдо ЛЖ 200 мл, уо 61 мл. кдр ЛЖ 6,5 см, кср 5,3 см. ФВ 40%, ИС 22%. ПП 4,4x5,0 см, Лп 5,0x5,8 см. ПЖ 1, 7 см. Заключение: Сократительная способность миокарда левого желудочка снижена: EF=38-43% ( при регистрации различными способами). Гипокииетичны все стенки левого желудочка, но наиболее выражен гипокинез передних сегментов межжелудочковой перегородки. Сократительная способность миокарда правого желудочка так э/се незначительно снижена. АОК: сформирован как трехстворчатый, края створок неравномерно утолщены, неоднородны по эхогенности. Систолический градиент ЛЖ/А0=5,0-6,2 мм рт.ст. Аортальная регургитация 01ст. по объему гемодинамически малозначимая. МК: тень механического протеза, работает без сбоев. Диастолический градиент на уровне протеза 9,04 мм рт.ст., средний 2,5 мм рт.ст., SMO=3,22 см2. Патологическая регургитация с уровня протеза не зарегистрирована. ТК: тень биологического протеза, работает без сбоев. Диастолический градиПортнягин П.П. |
154 Клиническое наблюдение демонстрирует ранее представленный хирургический прием. Больной К, 46л., ИБ N.1635-96, поступил в НИИПК 22.04.96г. Из анамнеза известно, что в мае 1995г. в НИИПК в условиях гипотермической защиты выполнено протезирование митрального клапана протезом ЭМИКС-29. В ближайшем п/о периоде отмечено формирование парапротезной фистулы . Состояние при поступлении средней тяжести. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. Ритм мерцательная аритмия, пульс 80 в мин. ЧСС-85 в мин. Дефицит пульса 20 ударов мин. Границы сердца расширены влево. Тоны митрального протеза приглушены. На верхушке сердца выслушивается систолический шум, усиливающийся на левом боку. АД 130/70 мм. рт. ст. Печень + 1 см. Электрокардиографически: Ритм мерцательная аритмия, регистрируются частые желудочковые экстрасистолы; нарушение в/желудочковой проводимости, Умеренная гипертрофия ЛЖ. Выраженные дистрофические изменения миокарда ЛЖ. Рентгенографически: Легочный сосудистый барьер и застой, смешанный с преобладанием сосудистого. СЛК-58%. Левое предсердие оттесняет пищевод по дуге большого радиуса. Увеличены оба предсердия (особенно левое) и правый желудочек. В проекции митрального клапана тень протеза. Эхокардиографически: ФВ 54 %, КДРлж 64мм, КСРлж 46мм, ЛП 51мм, ПП 64мм, ПЖ 24 мм. Митральная регургитация 3 степени 23.11.97г выполнена операция -ушивание парапротезной фистулы, аннулопластика трикуспидального клапана по Боди. На операции: В митральной позиции механический протез ЭМИКС-29. В зоне бывшей латеральной комиссуры обнаружена парапротезная фистула, размерами!2 х 8 мм. Произведено ушивание фистулы тремя П-образными швами на синтетических прокладках обработанных антисептиками. Швы проводились из предсердия в желудочек и далее прошита манжета ИКС. Выполнена аннулопластика по Боди с сужением фиброзного кольца до 35 мм. Время окклюзии аорты составило 37мин., время общего ИК составило 72 мин. Послеоперационный период протекал с умеренными явления сердечной недостаточности. В результате интенсивной консервативной терапии достигнуто уменьшение сердечной недостаточности. Заживление раны первичным натяжением. ЭКГ: ритм синусовый, явления п/о перикардита отсутствуют. Выписана под наблюдение кардиолога по месту жительства. В 2 случаях выполнялась пластика фистул заплатой из ксеноперикарда. Выполнение пластики осуществляется в тех случаях, когда наложение отдельных швов могут способствовать повреждению важных анатомических субстратов огибающей артерии, большой вены сердца или аортального клапана. Выкраивается заплата больших размеров, чем размеры фистулы и края заплаты фиксируется к фистуле непрерывным двухрядным обвивным Nazarov V.M. 242 сутки. При анализе материала в первом случае при ушивании фистулы не учтены размеры большие размеры ЛП (Больше 9 см) и не была выполнена атриопластика. Больной К, 46Л., ИБN.1827-99, поступил в НИИПК31.05.99г. Из анамнеза известно, что в 1994г. в НИИПК в условиях гипотермической защиты выполнено протезирование митрального клапана протезом ЭМИКС-29. После операции отмечал значительное улучшение. С 1998г. отмечено ухудшение состояния. 16.04.99г по поводу паннуса протеза выполнено оперативное лечение репротезирование митрального клапана протезом ЭМИКС-31и пластика трикуспидального клапана по Боди. При выписки из стационара дисфункции клапана нет. Через 2 мес. отмечено появление парапротезных фистул. Состояние при поступлении тяжелое. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. Ритм мерцательная аритмия, пульс 80 в мин. ЧСС-85 в мин. Дефицит пульса 20 ударов мин. Границы сердца расширены влево. Тоны митрального протеза приглушены. На верхушке сердца выслушивается систолический шум усиливающийся на левому боку. АД 130/80 мм. рт. ст. Печень + 4 см. Электрокардиографически: Ритм мерцательная аритмия, регистрируется нарушение в/желудочковой проводимости, Умеренная гипертрофия ЛЖ. Выраженные дистрофические изменения миокарда ЛЖ. Рентгенографически: Легочный сосудистый барьер и застой. СЛК-61%. Левое предсердие оттесняет пищевод по дуге большого радиуса. Увеличены оба предсердия, особенно левое и правый желудочек. В проекции митрального клапана тень протеза. Эхокардиографически: ФВ 67 %, КДРлж 64мм, КСРлж 52мм, ЛП 96 х 100 мм, ПП 64мм, ПЖ 24 мм. Митральная регургитация 3 степени. Площадь митрального клапана 2,24 кв. см Градиент на митральном клапане 7 мм.рт.ст. Чрезвенное зондирование: давление в ПЖ-100/4 мм.рт.ст. к.д. д-12 мм.рт.ст. ПЛА-102/40 мм.рт. ст. ЛЛА-110/38 мм.рт. ст. Ангиокардиографически отмечено ретроградное поступление крови в ЛП вдоль нижнего края протеза 2-3 мм. и 2 мм. у верхне-левого сегмента. 08.07.99г выполнена операция -ушивание парапротезных фистул митрального клапана. На операции: В митральной позиции механический протез ЭМИКС-29. В зоне бывшей латеральной комиссуры обнаружена парапротезная фистула, размерами 5x4 мм. и в области бывшей задней створки фистула, размерами 3x2 мм. Произведено ушивание фистулы отдельными П-образными швами на синтетических прокладках. Время окклюзии аорты составило 52 мин., время общего ИК составило 70 мин. Послеоперационный период протекал с умеренными явления сердечной недостаточности. В результате интенсивной консервативной терапии достигнуто уменьшение сердечной недостаточности. Заживление раны первичным натяжением. Nazarov V.M. |