|
80 Частота кровотечений У трех пациентов развилось внутриплевральное кровотечение, что потребовало выполнения реторакотомии. Показанием /для выполнения реторакотомии гемостаза являлась кровопогеря 2-3 мл/кг/час или темп кровотечения, который составляет 100-150 мл/час без тенденции к снижению. Во всех наблюдениях выявлены источники кровотечения, которыми являлись внутрисердечные доступы на правом (1) и левом предсердии (1), губчатое вещество грудины (1), а также имелось диффузное поступление крови из всех рассеченных тканей (повторная операция). У 17 пациентов (16,66%) пациетов отмечен повышенный темп поступления геморрагической жидкости по дренажам. Объем поступления в первые сутки составил 1000,78±96,7 мл. При исследовании различных звеньев гемостаза зарегистрированы разнонаправленные нарушения. Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз характеризовался повышением активности тромбоцитов в реакции с универсальным индуктором, вплоть до спонтанной агрегации (54,5% случаев). Высокий уровень продуктов паракоагуляции, концентрация растворимых фибрин-мономерных комплексов и растворимых продуктов деградации фибриногена возрастала в 4,5-5 раз от верхней границы нормы в 100% наблюдений. Коагуляция потребления подтверждается тенденцией к снижению антитромбинового резерва у пациентов данного категории. У 63,6% больных антитромбииовый потенциал был снижен в 1,9 раза. Время лизиса эуглобулинов по внутреннему механизму удлинялось в 5 раз (до 45-50 мин), наблюдалось угнетение ХПа калликреин зависимого фибринолиза. Эти нарушения способствовали повышенной кровоточивости на операции и в первые сутки послеоперационного периода (Таблица 19,20). Борьба с кровопотерей до последних трех лет решалась однозначно, количество переливаемой крови определялось объемом кровопотери. Поэтому по группам количество крововозмещепия соответствовало кровопотерям. Массивные гемотрансфузии сопровождаются дополнительным поражением многих паренхиматозных органов, усугубляется полиорганная недостаточПортнягин П П |
244 У пациента с тромбозом трикуспидального двухстворчатого механического клапана наступил реретромбоз протеза, следствие обострения парапротезного эндокардита, в связи, с чем предпринята третья операция, заключавшаяся в ререпротезировании клапана биологическим протезом «КЕМКОР», закончившаяся успешно. Операция выполнялась в период одной госпитализации. Резидуальный парапротезный эндокардит после операций по поводу дисфункций ИКС у четверых пациентов из семи явился причиной возникновения вновь дисфункций протезов в третий раз. В одном случае он манифестировал тромбоэмболическим синдромом, а у остальных пациентов имелась парапротезная фистула и ретромбоз. Двум пациентам успешно выполнена реимплантация клапана биологическими протезами «КЕМКОР», в двух других случаях повторные операции эффекта не достигли, пациенты погибли на третьи сутки от полиорганной недостаточности. При ушивании фистул в трех случаях один пациент умер на фоне сепсиса и полиорганной недостаточности, а у других сохраняются парапротезные фистулы. 7.3. Частота кровотечений У 11 пациентов (7%) развилось внутриплевральное кровотечение, что потребовало выполнения реторакотомии. Показанием для выполнения реторакотомии гемостаза являлась кровопотеря 2-3 мл/кг/час или темп кровотечения, который составляет 100-150 мл/час без темпа снижения. В 7 наблюдениях (5,1%) выявлены источники кровотечения, которыми являлись внутрисердечные доступы на аорте (2), левом предсердии (2), губчатое вещество грудины (2) и легочная ткань (2). У 1 больного источником смертельного кровотечения явился спонтанный разрыв задней стенки левого желудочка. В 2 наблюдениях (1,4%) источник кровотечения не обнаружен, имелось диффузное поступление крови из всех рассеченных ткаNazarov V.M. 245 ней. У пациентов с послеоперационными кровотечениями, при исследовании различных звеньев гемостаза зарегистрированы разнонаправленные нарушения, Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз характеризовался повышением активности тромбоцитов в реакции с универсальным индуктором, вплоть до спонтанной агрегации (54,5% случаев). Высокий уровень продуктов паракоагуляции, концентрация РФМК и рПДФ возрастала в 4,5-5 раз от верхней границы нормы в 100% наблюдений. Коагуляция потребления подтверждается тенденцией к снижению антитромбинового резерва у пациентов данного категории. У 63,6% больных антитромбиновый потенциал был снижен в 1,9 раза. Время лизиса эуглобулинов по внутреннему механизму удлинялось в 5 раз (до 45-50 мин), наблюдалось угнетение ХНа калликреин зависимого фибринолиза. Эти нарушения способствовали повышенной кровоточивости на операции и в первые сутки послеоперационного периода(Табл. 85 и 86) Таблица 85. Объемы средней кровопотери и гемотрансфузии по группам Показатели (мл) Кровопотеря Гемотрансфузия Дисфункции митральных клапанов 839,9±136,5 685,5+29,5 Дисфункции Дисфункции аортальных трикуспидальных клапанов клапанов 1030,6±142,2 412,2+131,2 900,6+35,3 395,4±24,2 Таблица 86. Объемы средней кровопотери в первые сутки после операции по группам Показатели (мл) Кровопотеря Гемотрансфузии Дисфункции митральных клапанов 567,6+86,4 498,9±31,3 Дисфункции Дисфункции аортальных трикуспидальных клапанов клапанов 625,9+92,8 737,7+98,3 528,8±34,5 622,2±37,6 Nazarov V.M. 246 Борьба с кровопотерей до последних трех лет решалась однозначно, количество переливаемой крови определялось объемом кровопотери. Поэтому по группам количество крововозмещения соответствовало кровопотерям. Массивные гемотрансфузии сопровождаются дополнительным поражением многих паренхиматозных органов, усугубляется полиорганная недостаточность, обусловленная «синдромом массивных трансфузий» с очень высоким процентом смертельных исходов [9, 97, 211]. В последние три года при кровопотерях около 500мл эритроцитарная масса не переливается. Трансфузионная терапия гиповолемии производится солевыми растворами и свежезамороженной плазмой. При больших кровопотерях соотношение переливаемой свежезамороженной плазмы и эритромассы составляло как 3-4:1. Выполнение повторных операций при дисфункциях клапанов сопровождаются, как правило, кровопотерями около 10% ОЦК, поэтому неизменным условием хороших результатов будет неснижаемый запас свежезамороженной плазмы трансфузиологической службы. 7.4 Частота гнойно-септических осложнений Повторное хирургическое вмешательство на клапане чаще всего происходит в условиях инфицированного кровеносного русла и приобретенного вторичного иммунодефицита. Естественно, что хирургическая коррекция на фоне указанных процессов, наряду с возможным удалением очага инфекции сопряжена с разрушением естественных барьеров вокруг этого очага (тромбэктомия, декальцинация, удаление деструктивнонекротической ткани), тем самом, создавая условия для массивного попадания микроорганизмов в кровоток и нарушения персистенции возбудителя с переходом скрытой латенции в клиническую манифестацию. Циркулирующие в кровеносном русле бактерии и их фрагменты, иммунные комплексы, денатурированные белки, деградированный фибрин, агрегаты тромбоцитов усиливают перегрузку и антигенную блокаду иммунной сис Nazarov V.M. |