|
82 Электрокардиографически: Эл. ось сердца не отклонена. Мерцательная аритмия с частотой сокращения о/селудочков около 70 в мин. Неполная блокада правой ноэюки пучка Гиса. Диффузные изменения миокарда умеренно выраженные. Рентгенографически: Легочный сосудистый рисунок изменен по типу умеренного сосудистого барьера. Сердце: расширено в поперечнике в обе стороны, увеличены 2-4 дуги слева, 2 дуга справа, артериовазальиый угол справа смещен кверху, СЛК 71%>, увеличены все отделы (левое предсердие формирует большой радиус) Аорта повышенной плотности. Эхокардиографически: ФВ 55%, ФУ 28%, кдр Л Ж -5,0 см, кср ЛЖ -3,6 см, кдо ЛЖ125 мл, ксо ЛЖ-56 мл, У О 68 мл, ЗСЛЖ -1,2 см, МЖП 1,3 см, ЛП 6,2 х 9,0 см, ПП -6,4 х 9,6 см, кдр ПЖ -4,0 см, Аорта: ФК 2,5 см, восх. отдел -3,8 см. Расширены правые отделы сердца и левое предсердие. Полости свободны от дополнительных образований. Аорта: клапан трехстворчатый, створки изменены фиброзом. Аортальная регургитация незначительная по объему. Створки митрального изменены грубым фиброзом, склерозом, отмечается подклапанное сращение хорд. Средний диастолический градиент 7,03 мм.рт.ст. S мо = 1,18 кв.см. Митральная регургитация по объему блиэ/се к умеренной. В полости левого предсердия эффект спонтанного эхоконтрастирования. Створки трикуспидалыюго клапана изменены фиброзом, септалъная створка малоподвижна. Градиент давления 6,4 мм.рт.ст. Smp= 2,16 2,0 кв см. Раскрытие створок 18 мм. Трикуспидальная регургитация по объему выраженная. Селективная короиарография: Тип кровотока правый. Рентгенморфологичеких изменений коронарного русла не выявлено. Операция: Протезирование митрального клапана с частичным сохранением задней створки биологическим протезом "КемКор 30". Протезирование трикуспидалыюго клапана биологическим протезом "КемКор 32" Атриопластика «Мерседес» левого предсердия. Лигирование ушка левого предсердия На операции: В митральную позицию имплантирован биологический протез "Кемкор" № 30. Протез фиксирован 16 отдельными П-образными швами, половина из которых на синтетических прокладках. Выполнена атриопластика левого предсердия двумя лучами. От устья НПВ по боковой стенке к центру площадки устья легочных вен ширина плицирующего шва 2 см длина 4 см далее между устьями правых и левых легочных вен на крышу ЛП ширина плгщируюшего шва 2 см длина 4 см.Ревизован трикуспидальный кпапан. Створки утолщены, в виде валиков, сращены по всем комиссурам. Подклапанные хорды утолщены, укорочены. Выполнено рассечение по всем комиссурам до фиброзного кольца. Выполнено протезирование трикуспидалыюго клапана биологическим протезом "Кемкор" № 32. Протез фиксирован 6 отдельными П-образными швами, в обрасти септалыюй створки, продолженными в непрерывный обвивной шов. Продолжительность ИК: 155 мин. Продолжительность пережатия аорты: 119 мин. Ранний послеоперационным период осложнился кровотечением в первые часы, выполнена операция ревизия гемостаз. На операции явного источника кровотечения не выявлено. Имеется диффузное кровотечение из мягких тканей, краев грудины. Выполнен дополнительный гемостаз. В дальнейшем послеоперационный период протекал с умеренными явления сердечной недостаточности. В результате интенсивной консервативной терапии достигнуто уменьшение сердечной недостаточности. Заживление рапы вторичным натяжением. Эхо КГ: ФВ 61%, ФУ 31%, кдр ЛЖ 4.9 см, кср ЛЖ 3.3 см, кдо ЛЖ 117 мл, ксо ЛЖ 45 мл, УО 71 мл, ЗСЛЖ 1,1 см, МЖП 1,0 см, ЛП -6.0x6.7 см, ПП -5,2 х 7,8 см, кдр ПЖ 2,5-2,7 см. Краевой фиброз створок аортального клапана, аортальная реПортнягин П.П. |
154 Клиническое наблюдение демонстрирует ранее представленный хирургический прием. Больной К, 46л., ИБ N.1635-96, поступил в НИИПК 22.04.96г. Из анамнеза известно, что в мае 1995г. в НИИПК в условиях гипотермической защиты выполнено протезирование митрального клапана протезом ЭМИКС-29. В ближайшем п/о периоде отмечено формирование парапротезной фистулы . Состояние при поступлении средней тяжести. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. Ритм мерцательная аритмия, пульс 80 в мин. ЧСС-85 в мин. Дефицит пульса 20 ударов мин. Границы сердца расширены влево. Тоны митрального протеза приглушены. На верхушке сердца выслушивается систолический шум, усиливающийся на левом боку. АД 130/70 мм. рт. ст. Печень + 1 см. Электрокардиографически: Ритм мерцательная аритмия, регистрируются частые желудочковые экстрасистолы; нарушение в/желудочковой проводимости, Умеренная гипертрофия ЛЖ. Выраженные дистрофические изменения миокарда ЛЖ. Рентгенографически: Легочный сосудистый барьер и застой, смешанный с преобладанием сосудистого. СЛК-58%. Левое предсердие оттесняет пищевод по дуге большого радиуса. Увеличены оба предсердия (особенно левое) и правый желудочек. В проекции митрального клапана тень протеза. Эхокардиографически: ФВ 54 %, КДРлж 64мм, КСРлж 46мм, ЛП 51мм, ПП 64мм, ПЖ 24 мм. Митральная регургитация 3 степени 23.11.97г выполнена операция -ушивание парапротезной фистулы, аннулопластика трикуспидального клапана по Боди. На операции: В митральной позиции механический протез ЭМИКС-29. В зоне бывшей латеральной комиссуры обнаружена парапротезная фистула, размерами!2 х 8 мм. Произведено ушивание фистулы тремя П-образными швами на синтетических прокладках обработанных антисептиками. Швы проводились из предсердия в желудочек и далее прошита манжета ИКС. Выполнена аннулопластика по Боди с сужением фиброзного кольца до 35 мм. Время окклюзии аорты составило 37мин., время общего ИК составило 72 мин. Послеоперационный период протекал с умеренными явления сердечной недостаточности. В результате интенсивной консервативной терапии достигнуто уменьшение сердечной недостаточности. Заживление раны первичным натяжением. ЭКГ: ритм синусовый, явления п/о перикардита отсутствуют. Выписана под наблюдение кардиолога по месту жительства. В 2 случаях выполнялась пластика фистул заплатой из ксеноперикарда. Выполнение пластики осуществляется в тех случаях, когда наложение отдельных швов могут способствовать повреждению важных анатомических субстратов огибающей артерии, большой вены сердца или аортального клапана. Выкраивается заплата больших размеров, чем размеры фистулы и края заплаты фиксируется к фистуле непрерывным двухрядным обвивным Nazarov V.M. 242 сутки. При анализе материала в первом случае при ушивании фистулы не учтены размеры большие размеры ЛП (Больше 9 см) и не была выполнена атриопластика. Больной К, 46Л., ИБN.1827-99, поступил в НИИПК31.05.99г. Из анамнеза известно, что в 1994г. в НИИПК в условиях гипотермической защиты выполнено протезирование митрального клапана протезом ЭМИКС-29. После операции отмечал значительное улучшение. С 1998г. отмечено ухудшение состояния. 16.04.99г по поводу паннуса протеза выполнено оперативное лечение репротезирование митрального клапана протезом ЭМИКС-31и пластика трикуспидального клапана по Боди. При выписки из стационара дисфункции клапана нет. Через 2 мес. отмечено появление парапротезных фистул. Состояние при поступлении тяжелое. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. Ритм мерцательная аритмия, пульс 80 в мин. ЧСС-85 в мин. Дефицит пульса 20 ударов мин. Границы сердца расширены влево. Тоны митрального протеза приглушены. На верхушке сердца выслушивается систолический шум усиливающийся на левому боку. АД 130/80 мм. рт. ст. Печень + 4 см. Электрокардиографически: Ритм мерцательная аритмия, регистрируется нарушение в/желудочковой проводимости, Умеренная гипертрофия ЛЖ. Выраженные дистрофические изменения миокарда ЛЖ. Рентгенографически: Легочный сосудистый барьер и застой. СЛК-61%. Левое предсердие оттесняет пищевод по дуге большого радиуса. Увеличены оба предсердия, особенно левое и правый желудочек. В проекции митрального клапана тень протеза. Эхокардиографически: ФВ 67 %, КДРлж 64мм, КСРлж 52мм, ЛП 96 х 100 мм, ПП 64мм, ПЖ 24 мм. Митральная регургитация 3 степени. Площадь митрального клапана 2,24 кв. см Градиент на митральном клапане 7 мм.рт.ст. Чрезвенное зондирование: давление в ПЖ-100/4 мм.рт.ст. к.д. д-12 мм.рт.ст. ПЛА-102/40 мм.рт. ст. ЛЛА-110/38 мм.рт. ст. Ангиокардиографически отмечено ретроградное поступление крови в ЛП вдоль нижнего края протеза 2-3 мм. и 2 мм. у верхне-левого сегмента. 08.07.99г выполнена операция -ушивание парапротезных фистул митрального клапана. На операции: В митральной позиции механический протез ЭМИКС-29. В зоне бывшей латеральной комиссуры обнаружена парапротезная фистула, размерами 5x4 мм. и в области бывшей задней створки фистула, размерами 3x2 мм. Произведено ушивание фистулы отдельными П-образными швами на синтетических прокладках. Время окклюзии аорты составило 52 мин., время общего ИК составило 70 мин. Послеоперационный период протекал с умеренными явления сердечной недостаточности. В результате интенсивной консервативной терапии достигнуто уменьшение сердечной недостаточности. Заживление раны первичным натяжением. Nazarov V.M. |