|
86 биологическом отношении среды для проведения бактериальной деконтаминация. Реализация этого положения достигается с помощью различных изоляционных систем, вариантом которых может являться метод проточноаспирационного дренирования. Для лечения мсдиастинита после повторных вмешательств на сердце разработан метод проточио-аспирационного дренирования. Операция выполняется экстренно, в день установления гнойносептического осложнений. Выполняется хирургическая обработка раны с удалением фибрина и некротических тканей. Рана промывается растворами антисептиков с целью уменьшения микробного обсеменения. В плевральную полость устанавливается двухпросветиый дренаж с перфорационными отверстиями, который располагают S-образно во фронтальной плоскости с подведением конца дренажа к грудине. Края грудины и мягких тканей сшивают по методике Даннати. В послеоперационном периоде наряду с антибактериальной и дезинтоксикационной терапией проводится проточно-аспирационное дренирование плевральной полости с применение физиологического раствора и диоксидина в течение 10-12 сугок. Швы с кожи снимают на 12-13 сутки. Проведенный анализ особенное!ей течения осложненного госпитального периода свидетельствует о возможности возникновения специфических гнойных осложнений и необходимое ш проведения своевременных мероприятий, направленных на профилактику возникновения гнойных осложнений. Возникшие осложнения не являлись фактором, ограничивающие выполнение повторных вмешательств. Частота атрио вентрикулярных блокад Одной из причин развития сердечно-сосудистой Jгедостаточности являются нарушения ритма и проводимое ш, в частности атрио вентрикулярные блокады, связанные с техникой выполнения операции и нарушениями метаболизма и гемодинамики. При выполнении операций возникновение полной атрио вентрикулярной блокады отмечено у шести (5,88%) пациентов. Причинами возникновения полной а-в блокады является травма провоПортнягин П П |
248 Рентгенологически в легких сосудистый рисунок незначительно усилен. СЛК 58%. Признаки увеличения обоих предсердий и левый желудочек. Аорта расширена в восходящем отделе. Усилена ее пульсация. Протез аортального клапана. Электрокардиография выявила синусовый ритм, неполную блокаду левой ножки пучка Гиса. Выраженную гипертрофию ЛЖ с перегрузкой. Диффузные изменения миокарда ЛЖ. СФГ выявляется замедление периода мах изгнания из ЛЖ. Эхокардиография: Фракция изгнания 0,62; индекс сократимости 0,35; ЩРлж 7,5 см; КСРдж 4А см; диастолический объем левого желудочка 239 мл; систолический объем левого желудочка 108 мл; ударный объем левого желудочка 132 мл; Выявлена обратная струя с уровня аортального клапана 3 степени. Операция 26.09.96г.: репротезирование аортального клапана МЕДИНЖ-27. Срединная стернотомия. Стандартная канюляция аорты и полых вен. После вскрытия аорты выявлена парапротезная фистула в проекции правого, левого и некоронарного синуса, протяженность, которой составляет больше 80% периметра фиброзного кольца. Имеются картина паракпапанного абсцесса: некротические ткани, грануляции и вегетации по краю фистулы. В проекцию фиброзного кольца аортального клапана имплантирован Мединж-25 на 17 швах с созданием экстрааортального опорного кольца. В послеоперационном периоде развился ДВС-синдром, внутриплевральное кровотечение, выполнялась реторакотомия, но источника кровотечения не выявлено. Последующий послеоперационный период протекал с полиорганной недостаточностью и осложнился развитием гнойного медиастинита. Пациенту выполнено проточно-аспирационное дренирование, но достичь закрытия раны грудины не удалось На 20 сутки возникло эрозивное кровотечение из аорты, которое удалось остановить ушиванием аорты П-образными швами на фетровых прокладках. Последующие рецидивы кровотечения из аорты закончились летальным исходом 20.12.96г Во всех случаях успешно проведено проточно-аспирационное дренирование раны и достигнуто ее заживление по типу первичного натяжения. Для лечения гнойно-септических осложнений со стороны средостения и плевральной полости применялся метод проточно-аспирационного дренирования, который отражает принципы создания контролируемой в микробиологическом отношении среды для проведения бактериальной деконтаминация. Реализация этого положения достигается с помощью различных изоляционных систем, вариантом которых может являться метод проточно-аспирационного дренирования. Для лечения медиастинита и двухсторонней эмпиемы плевры после повторных вмешательств на сердце Nazarov V.M. 249 разработан метод проточно-аспирационного дренирования. Операция выполняется экстренно, в день установления гнойно-септического осложнений. Выполняется хирургическая обработка раны с удалением фибрина и некротических тканей. Рана промывается растворами антисептиков с целью уменьшения микробного обсеменения. В плевральную полость устанавливается двухпросветный дренаж с перфорационными отверстиями, который располагают S-образно во фронтальной плоскости с подведением конца дренажа к грудине. Края грудины и мягких тканей сшивают по методике Даннати. В послеоперационном периоде наряду с антибактериальной и дезинтоксикационной терапией проводится проточноаспирационное дренирование плевральной полости с применение физиологического раствора и диоксидина в течение 10-12 суток. Швы с кожи снимают на 12-13 сутки. Для профилактики возникновения медиастинита, эмпиемы плевры, остеомиелита грудины, хондрита). Разработан метод, который заключается в том, что после выполнения стернотомии и проведения гемостаза надкостницы, губчатое вещество обрабатывают 1% раствором диоксидина. Затем края грудины обкладывают салфетками, смоченными этим же раствором диоксидина и расширяют края раны ранорасширителем. Затем выделяют сердце из сращений и проводят основной этап операции. Перед закрытием грудной клетки губчатое вещество грудины вновь обрабатывают 1% раствором диоксидина и затем воском, например, фирмы ETHICON, создавая депо антисептика и в полость перикарда и переднего средостения заливают 1% раствор диоксидина. Проведенный анализ особенностей течения осложненного госпитального периода свидетельствует о возможности возникновения специфических гнойных осложнений и необходимости проведения своевременных мероприятий, направленных на профилактику возникновения гнойных осложнений. Возникшие осложнения не являлись фактором, ограничивающие выполнение повторных вмешательств. Nazarov V М 250 7.5. Частота атрио вентрикулярных блокад Одной из причин развития сердечно-сосудистой недостаточности являются нарушения ритма и проводимости, в частности атрио вентрикулярные блокады, связанные с техникой выполнения операции и нарушениями метаболизма и гемодинамики. При выполнении повторных операций по поводу дисфункций ИКС возникновение полной атрио вентрикулярной блокады отмечено у пяти (3,2%) пациентов. Причинами возникновения полной а-в блокады является травма проводящих путей при удалении клапана, т.к. вместе с оплеткой клапана приходится резецировать часть окружающих тканей. В первую очередь это касается окружающих деструктивно-некротических тканей при обнаруженных абсцессах. Естественно хирург стремится не только надежно фиксировать клапан, но и закрыть образовавшиеся дефекты. Поэтому при прошивании швов возможно повреждение проводящих путей. Немаловажную роль в формировании блокад в первые дни после операции играет отек окружающих тканей вокруг фиброзного кольца, а в последующем развитие рубцовой ткани. Клинический пример показывает, что при закрытии дефекта межжелудочковой перегородки образованного вскрывшимся абсцессом избежать полной а-в блокады технически было невозможно. Больной Т., 44л., ИБ 1919-00, поступил в НИИПК25.04.00г. В 1999г. в НИИПК по поводу аортального стеноза с выраженным кальцинозом выполнено протезирование аортального клапана механическим протезом ЭМИКС-25. В послеоперационном периоде сформировалась гемодинамически парапротезная фистула в результате прорыва парапротезных абсцессов Состояние при поступлении больного тяжелое. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца расширены влево. 1 тон скрыт в шуме, 2 тон усилен на легочной артерии. Дрожания над сердцем нет. На верхушке, мечевидном отростке, над аортой средней интенсивности систолический шум без определенного эпицентра. Диастолический шум в точке Боткина. АД 110 ПО ммрт.ст. Печень не увеличена. Рентгенологически усилен легочный рисунок. СЛК 55%. Увеличены предсердия и желудочки, аорта расширена, пульсация ее усилена. Nazarov V.M. |