87 дящих путей при удалении клапана. В первую очередь это касается окружающих деструктивно-некротических тканей при обнаруженных абсцессах. Естественно хирург стремится не только надежно фиксировать клапан, но и закрыть образовавшиеся дефекты. Поэтому при прошивании швов возможно повреждение проводящих путей. Немаловажную роль в формировании блокад в первые дни после операции играет отек окружающих тканей вокруг фиброзного кольца, а в последующем развитие рубцовой ткани. Клинический пример показывает, что при закрытии дефекта межжелудочковой перегородки образованного вскрывшимся абсцессом избежать полной а-в блокады технически было невозможно. Больная Ш., 66лет, ИБ 4093-05, поступила в НИИПК25.07.05г. Четкий ревмоанамнез отсутствует. В 2003г возникла мерцательная аритмия, одышка. Диагностирован митральный порок. В июле 2005г. обследовалась в НИИПК. площадь митрального отверстия1,72 см.кв. , увеличение ЛП5,8x6,8 см. Коропарография без патологии. Состояние при поступлении больной тяжелое. Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски, влажности. Гиперемия щек , лицо кушингоидного типа. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные. В легких перкуторно звук легочной, везикулярное дыхание выслушивается во всех отделах, хрипы не выслушиваются. Относительные границы сердца перкуторно расширены влево от среднеключичпой линии на 2 см. Тоны сердца аритмичные, приглушены. На верхушке умеренный диастолический шум, усиливающийся на левом боку Пульсация на артериях стоп отчётливая. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, чувствительная при пальпации. Отёков пет Симптом Пастернацкого отрицательный. ЭКГ: мерцательная аритмия с ЧЖК 114 в мин. Цепочная блокада ПНПГ Незначительно выраэюеиные изменения миокарда диффузного характера. Короиарография Тип кровотока правый Патологии коронарных артерий не выявлено. Рентген : Легкие без очаговых теней Легочный сосудистый рисунок обогащен засчет сосудистого компонента. Синусы свободны. СЛК 58% Увеличены оба предсердия. Аорта расширена в восходящем отделе ЭХОкгВПС/ППС : ФВ -66 %, ФУ -37 %, кдр ЛЖ 5.12 см, кср ЛЖ 3,26 см, ЗСЛЖ -1,33 см, МЖП -1,45 см, ЛП-6,8x7 см, ПП4,8 х 5,8 см. кдр ПЖ2,98 см, Аорта: ФК2,57 см, восх. отдел -3,6 см. Заключение: Расширены оба предсердия, больше левое. Немного расширена полость правого э/селудочка. Сократительная способность миокарда левого желудочка хорошая. АОК: сформирован как трехстворчатый, края створок немного неравномерно уплотнены. Систопическый градиент ЛЖ/АО=9-11 мм рт.ст. Аортальная регургитация 1ст. по объему гемодииамически малозначимая. МК: створки и подклапаиные хорды фиброзно изменены Диастолический градиент на уровне створок 16 мм рт.ст., средний 7-8 мм рт ст., SMO=l,68-l ,8см2. Митральная регургитация 1ст. по Портнягин П.П. |
250 7.5. Частота атрио вентрикулярных блокад Одной из причин развития сердечно-сосудистой недостаточности являются нарушения ритма и проводимости, в частности атрио вентрикулярные блокады, связанные с техникой выполнения операции и нарушениями метаболизма и гемодинамики. При выполнении повторных операций по поводу дисфункций ИКС возникновение полной атрио вентрикулярной блокады отмечено у пяти (3,2%) пациентов. Причинами возникновения полной а-в блокады является травма проводящих путей при удалении клапана, т.к. вместе с оплеткой клапана приходится резецировать часть окружающих тканей. В первую очередь это касается окружающих деструктивно-некротических тканей при обнаруженных абсцессах. Естественно хирург стремится не только надежно фиксировать клапан, но и закрыть образовавшиеся дефекты. Поэтому при прошивании швов возможно повреждение проводящих путей. Немаловажную роль в формировании блокад в первые дни после операции играет отек окружающих тканей вокруг фиброзного кольца, а в последующем развитие рубцовой ткани. Клинический пример показывает, что при закрытии дефекта межжелудочковой перегородки образованного вскрывшимся абсцессом избежать полной а-в блокады технически было невозможно. Больной Т., 44л., ИБ 1919-00, поступил в НИИПК25.04.00г. В 1999г. в НИИПК по поводу аортального стеноза с выраженным кальцинозом выполнено протезирование аортального клапана механическим протезом ЭМИКС-25. В послеоперационном периоде сформировалась гемодинамически парапротезная фистула в результате прорыва парапротезных абсцессов Состояние при поступлении больного тяжелое. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца расширены влево. 1 тон скрыт в шуме, 2 тон усилен на легочной артерии. Дрожания над сердцем нет. На верхушке, мечевидном отростке, над аортой средней интенсивности систолический шум без определенного эпицентра. Диастолический шум в точке Боткина. АД 110 ПО ммрт.ст. Печень не увеличена. Рентгенологически усилен легочный рисунок. СЛК 55%. Увеличены предсердия и желудочки, аорта расширена, пульсация ее усилена. Nazarov V.M. |