|
36 лекты АГ, тем самым усиливая органопротективныс эффекты каждого из препаратов (Чазова И.Е. с соавт., 2004, Opie L.H., Messerli F.H., 1997). Цель лечения АГ у женщин, как и у мужчин не различается: максимальное снижение общего риска кардиоваскулярной заболеваемости и смертности, которое предполагает не только снижение АД, но и коррекцию всех выявленных ФР. Женщинам в перименопаузе необходимо достижение целевого уровня АД ниже 140/90 мм рт. ст. в соответствии с рекомендациями Комитета экспертов ВОЗ и ВНОК. Предпочтительные комбинации препаратов: Д+БАБ, Д + иАПФ (или блокатор рецепторов к ангиотензину II), АК дигидропиридинового ряда + БАБ, АК+иАПФ. альфа-адреноблокатор-гБАБ, препарат центрального дсйствия+Д. Менее предпочтительные комбинации: АК+Д, БАБ-НиАПФ. Не рекомендуемые комбинации: ЬАЬ-верапамил или дилтиазем, АК+ альфа-адреноблокатор. Комбинации, рациональность которых требует уточнения: иАПФ+блокатор рецепторов к ангиотензину II, АК (дигидропиридиновый)+АК (недигидропиридиновый), иАПФ+ ал1>фа-адреиоблокатор. Накопленный опыт позволяет сформулировать наиболее рациональные комбинации при АГ в перименопаузе: моэкс (другой иАПФ)+Д (гипотиазид, индап), моэкс (другой иАПФ)+Д (гипотиазид, индап)+небилет, теветен (другой блокатор рецепторов к ангиотензину II) + Д (гипотиазид, индап), физиотенз •+ Д (гипотиазид, индап), физиотспз + моэкс (другой иАПФ) или теветен (другой блокатор рецепторов к ангиотензину II), физиотенз+нормодипин (амлодипип), небилетЧ){(гипотиазид, индап). Данные клинических исследований и доказательная база применения комбинаций (Недогода С.В., 2007) указывают на то, что в настоящее время по эффективности и безопасности имеются два бесспорных лидера: периндоприл 4 мг + инданамид 1,25 мг и верапамила SR+трандолаприл. Это ие означает, что другие фиксированные комбинации не должны широко использоваться при АГ. Следует только проявлять осторожность у «проблемных» пациентов с АГ. Можно согласиться с мнением (Bakris G.F., 2005) «в XXI веке комбинации препаратов соперничают между собой. Время монотерапии прошло, по крайней мере, для пациентов из группы высокого риска» («In the |
Цель лечения АГ у женщин, как и у мужчин не различается: максимальное снижение общего риска кардиоваскулярной заболеваемости и смертности, которое предполагает не только снижение АД, но и коррекцию всех выявленных ФР. Женщинам в перименопаузе необходимо достижение целевого уровня АД ниже 140/90 мм рт. ст. в соответствии с рекомендациями Комитета экспертов ВОЗ и ВНОК. В настоящее время существует два принципиально разных подхода к назначению комбинированной терапии при АГ. Один из них проведение комбинированной терапии в случае неэффективности монотерапии. По данным большинства исследований, 60-80% пациентов с АГ для достижения целевых уровней АД нуждаются в применении не менее двух гипотензивных препаратов. Второй подход состоит в применении на начальном этапе лечения двух гипотензивных препаратов в минимальных дозах. Основные принципы: а) рациональная комбинация включает препараты разных классов с различным механизмом действия для получения дополнительного гипотензивного эффекта и уменьшения нежелательных явлений; б) нерационально комбинирование препаратов с одинаковым механизмом действия (усиление компенсаторных механизмов повышения АД) и сходным спектром нежелательных явлений. Предпочтительные комбинации препаратов: Д+БАБ, Д + ИАПФ (или блокатор рецепторов к ангиотензину II), АК дигидропиридинового ряда + БАБ, АК+ИАПФ, альфа-адреноблокатор+БАБ, препарат центрального действия+Д. Менее предпочтительные комбинации: АК+Д, БАБ+ИАПФ. Не рекомендуемые комбинации: БАБ+верапамил или дилтиазем, АК+ альфа-адреноблокатор. Комбинации, рациональность которых требует уточнения: ИАПФ+блокатор рецепторов к ангиотензину II, АК (дигидропиридиновый)+АК (недигидропиридиновый), ИАПФ+ альфа-адреноблокатор. Накопленный опыт позволяет сформулировать наиболее рациональные комбинации при АГ в перименопаузе: моэкс (другой ИАПФ)+Д (гипотиазид, индап), моэкс (другой ИАПФ)+Д (гипотиазид, индап)+небилет, теветен (другой блокатор рецепторов к ангиотензину п) + Д (гипотиазид, индап), физиотенз + Д (гипотиазид, индап), физиотенз + моэкс (другой ИАПФ) или теветен (другой блокатор рецепторов к индапамид 1,25 мг и комбинация верапамила SR+трандолаприл. Это не означает, что другие фиксированные комбинации не должны широко использоваться при АГ. Для реализации метаболических преимуществ в рамках комбинации лекарств, прежде всего надо достичь целевого АД, и практически все фиксированные сочетания (в т.ч. и содержащие тиазидные диуретики) позволяют это сделать лучше, чем монотерапия. Следует только проявлять осторожность у «проблемных» пациентов с АГ. Можно согласиться с мнением (Bakris G.L.,2005) «в XXI веке комбинации препаратов соперничают между собой. Время монотерапии прошло, по крайней мере для пациентов из группы высокого риска» («In the 21st century, it’s combination versus combination. The days of monotherapy are a bit historical, at least for the high-risk patient»). Пристальное внимание и по сей день, привлекает ЗГТ и АГ. Применение гормонов не может заменить гипотензивную терапию и самостоятельно назначается только в тех случаях, когда показаны немедикаментозные методы коррекции АД. Во всех остальных случаях наличие АГ не является противопоказанием для проведения ЗГТ, которая существенно улучшает профиль ФР ССЗ. Назначение гипотензивной терапии целесообразно осуществить до начала ЗГТ. Показанием к проведению последней является, прежде всего, наличие клиники КС. В случае тяжелой АГ это является непременным условием успешной терапии. В случае отсутствия гипотензивной* терапии даже при длительном проведении ЗГТ сохраняются выраженные нейровегетативные явления. Для таких 9 женщин типично сохранение приливов, сердцебиения, повышенной потливости. Поэтому складывается впечатление о недостаточной эффективности ЗГТ. Однако значение ЗГТ для женщин с АГ трудно переоценить. Эстроген-гестагенные 4 препараты способствуют уменьшению колебаний АД и ЧСС в течение суток, что существенно облегчает подбор гипотензивных препаратов. Накопленный опыт позволяет очертить клинические ситуации, в которых целесообразно проведение ЗГТ без гипотензивной терапии: женщин с ФР АГ, повышенным нормальным АД; в группах низкого и среднего риска на этапе модификации образа жизни. Выбор препаратов для ЗГТ у женщин с АГ определяется несколькими моментами. Прежде всего, необходимо обратить внимание на гинекологический статус больной, наличие миоматозных узлов, гиперплазии эндометрия в анамнезе и т.д. Тем не 27 |