|
3S Возможности использования 3IT посвящено немало работ, однако ни в одной из них не представлен однозначный ответ на вопрос -так ли необходима и незаменима ЗГТ в лечении ССЗ у женщин в постменопаузе (Grodstein F., et al., 2001; Waters D.D., et al., 2002). Более того, исследование WHL (Women’s Health Initiative trial, JAMA, 2002) было досрочно приостановлено в июле 2002 года, так как было выявлено, что терапия эстроген/нрогестином в течение года может увеличить число случаев рака молочной железы на (0,08 %), ИМ на 7 (0,07 %), МИ на 8 (0,08 %) и эпизодов тромбозов на 18 (0,18 %), включая 8 тромбоэмболий ветвей легочной артерии при расчете на 10 тысяч человек по сравнению с не принимавшими ЗГГ. Основная рекомендация авторов проекта следует избегать непрерывного комбинированного применения эстрогенов и прогсстинов для первичной профилактики ССЗ. Результаты назначения негормональных антигипертензивных препаратов женщинам также неоднозначны. В ходе наиболее крупной работы по ЗГТ Women,s Health Initiative (WHI) двойного слепого параллельного рандомизированного плацебоконтролируемого исследования —изучалась роль ЗГТ в первичной профилактике заболеваний коронарных сосудов и оценивалось соотношение риска и положительных эффектов ЗГТ у женщин в постменопаузе в возрасте 50-79 лет. Установлено, что применение ЗГ Г сопровождается увеличением частоты заболеваний коронарных сосудов (ИБС) на 29 %, инсультов на 41 %, венозных тромбозов —в 2 раза, рака молочной железы на 26 %; при этом частота остеопоротических поражений снизилась на 24 % (Anderson G.L. et al., 2004; Rossouw J.E. et al., 2002). Как следует из приведенного, ЗГГ не эффективна как для первичной, так и вторичной профилактики ССЗ (риск развития ИМ возрастает в 2 раза, инсульта в 2-4 раза). Возможной причиной развитая тромботических осложнений при применении гормональной терапии является её влияние на состояние эндотелия и процессы воспаления. На успех ЗГГ можно рассчитывать только у более молодых пациенток в перименопаузе с сохранной функцией эндотелия, тогда как у пожилых женщин с преморбидными состояниями перевешивают отрицательные эффекты ЗГГ (Макацария А., Бицадзе В., Акиньшина С., 2006). |
менее, наличие АГ существенно ограничивает применение некоторых препаратов. Один из важных вопросов возможность предотвращения посредством назначения ЗГТ возрастного повышения АД после наступления менопаузы. В длительном когортном наблюдении женщин с нормальным уровнем АД выявлено, что у получавших ЗГТ через 6 лет наблюдения значительное повышение уровня САД было менее выражено, чем у не получавших указанного лечения. Поскольку ЗГТ не ухудшает течения АГ или снижает уровень АД наряду с коррекцией метаболических факторов, назначение ЗГТ женщинам с АГ снижает суммарный коронарный риск. Не меньший интерес представляют вопросы вторичной профилактики ССЗ при использовании ЗГТ. Многочисленные эпидемиологические исследования продемонстрировали достоверное снижение риска ССО у женщин, получавших ЗГТ, по сравнению с не получавшими лечение. Назначение ЗГТ положительно влияет также на толерантность к физической нагрузке при сублингвальном и внутривенном введении. В то же время трансдермальное применение эстрогена у женщин с ИБС не вызывало изменений толерантности к физической нагрузке, включая общее время нагрузки, время возникновения приступа стенокардии и степень снижения сегмента ST. Существенное влияние на результаты исследования мог оказать выбор формы препарата. Активно изучается эффективность ЗГТ после ИМ и хирургического вмешательства на коронарных артериях. К.М. Newton et а1.соавт.(1997) в ретроспективном когортном исследовании выявили при ее применении снижение риска повторного ИМ и общей смертности. У женщин, перенесших баллоную ангиопластику, получавших ЗГТ, по сравнению с контрольной группой выявлено значимое снижение риска сердечно-сосудистой смертности и ИМ. Заболеваемость увеличивается с возрастом, и ведущей причиной смерти женщин в постменопаузе становится смертность от кардиоваскулярных болезней. Возможности использования ЗГТ посвящено немало работ, однако ни в одной из них не представлен однозначный ответ на вопрос так ли необходима и незаменима ЗГТ в лечении ССЗ у женщин в постменопаузе (Grodstein F., et al.,2001; Waters D.D., et al., 2002). Более того, исследование WHL (Women’s Health Initiative trial, JAMA.2002) было досрочно приостановлено в июле 2002 года, так 28 как было выявлено, что терапия эстроген/прогестином в течение года может увеличить число случаев рака молочной железы на (0,08%), ИМ на 7 (0,07%), МИ на 8 (0,08%) и эпизодов тромбозов на 18 (0,18%), включая 8 тромбоэмболии ветвей легочной артерии при расчете на 10 тысяч человек по сравнению с не принимавшими ЗГТ. Основная рекомендация авторов проекта следует избегать непрерывного комбинированного применения эстрогенов и прогестинов для первичной профилактики ССЗ. Результаты назначения негормональных антигипертензивных препаратов женщинам также неоднозначны. Сформировалось мнение о дисфункции эндотелия (ДЭ), под которой понимают дисбаланс между факторами, обеспечивающими все эти процессы (Drexler Н.,1997). У женщин в постменопаузе резко возрастает риск развития ССЗ в условиях снижения защитного действия эстрогенов на сосудистую стенку. Поэтому исследования ДЭ у женщин в постменопаузе важная клиническая проблема, особенно в аспекте превентивного применения ЗГТ (Ковалева И.Б.и соавт.,2004). Установлены отклонения сосудодвигательной функции эндотелия у пациентов, страдающих АГ и ИБС (Затейщиков Д.А., Минушкина Л.0.,2000). Ряд авторов показали, что под воздействием эстрогенов удается ликвидировать нарушения ФЭ сосудов, в т.ч. и коронарных (Сидоренко Б.А., Затейщиков Д.А.,1999; Sudhir К.,Jennings G.I.,Funder J.W., Komesaroff Р.А.,1996). Однако сведения о влиянии ЗГТ на сердечно-сосудистую систему у женщин с климактерическими расстройствами противоречивы (Лякишев A.A.,2001;Pines А., Lewo Y.,Ayalon D.,1998). По мнению Б.Я.Барт с соавт.(2003), возлагавшиеся определенные надежды на назначение ЗГТ с целью возможного положительного воздействия на АД, не оправдались. Результаты наблюдений большинства клиницистов свидетельствуют о том, что этот вид терапии не оказывает благоприятного влияния на течение ГБ. Более того, 9% гинекологов наблюдали не снижение, а повышение АД. Необходимо учитывать и такие факты. Во-первых, у нас в стране ЗГТ получает только 1% женщин, нуждающихся в ней; во-вторых, у части пациенток имеются противопоказания к ее назначению. Поэтому наличие АГ у женщин в постменопаузе является основанием для назначения антигипертензивных препаратов на фоне соблюдения принципов немедикаментозной терапии. В ходе наиболее крупной работы по ЗГТ Women,s Health Initiative (Will) двойного слепого параллельного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования — изучалась роль ЗГТ в первичной профилактике заболеваний коронарных сосудов и оценивалось соотношение риска и положительных эффектов ЗГТ у женщин в постменопаузе в возрасте 50-79 лет. Установлено, что применение ЗГТ сопровождается увеличением частоты заболеваний коронарных сосудов (ИБС) на 29%, инсультов на 41%, венозных тромбозов в 2 раза, рака молочной железы на 26%; при этом частота остеопоретических поражений снизилась на 24% (Anderson G.L. et al.,2004; Rossouw J.E. et al.,2002). Как следует из приведенного, ЗГТ не эффективна как для первичной, так и вторичной профилактики ССЗ (риск развития ИМ возрастает в 2 раза, инсульта в 2-4 раза). Возможной причиной развития тромботических осложнений при применении гормональной терапии является её влияние на состояние эндотелия и процессы % воспаления. На успех ЗГТ можно рассчитывать только у более молодых пациенток в перименопаузе с сохранной функцией эндотелия, тогда как у пожилых женщин с преморбидными состояниями перевешивают отрицательные эффекты ЗГТ (Макацария А.,Бицадзе В.,Акиньшина С.,2006). Важнейшим фактором, определяющим развитие сердечно-сосудистых осложнений, является состояние системы гемостаза. Результаты последних рандомизированных исследований и знания о патогенезе осложнений ЗГТ требуют существенного пересмотра бытующих взглядов на преимущества и факторы риска гормональной терапии, а также более строгого определения показаний к ЗГТ и тщательного подхода к отбору пациенток. ЗГТ не эффективна в отношении как первичной, так и вторичной профилактики ССЗ. Только при условии нормального эндотелия сосудов у относительно молодых женщин в период менопаузы возможно благоприятное влияние гормональной терапии на сердечно-сосудистую систему. При наличии атеросклеротических поражений ЗГТ способствует прогрессированию процессов воспаления и развитию трохмботических осложнений. Следует отдавать предпочтение трансдермальным формам препаратов, которые не оказывают значительного влияния на систему гемостаза и маркеры воспаления и не увеличивают риск развития венозных тромбозов у здоровых женщин. Избежать негативных эффектов можно лишь при условии всесторонней оценки ФР 31 |