|
различными обстоятельствами. Данный факт означает, что процесс принятия решений в медицине трудно проследить. В данных случаях, принятие решений происходит изначально не между врачом и пациентом, а между различными членами коллектива, другими специалистами и консультантами. Пациенты имеют дело с результатами принятия решений и практически не участвуют в самом процессе, дискуссии, ведущие к медицинским решениям, происходят у больничной койки, в коридоре, в конференц-зале, в закусочной или по телефону. Часто, незначительные решения, касающиеся медикаментозной терапии или диагностических тестов, принимаются самим врачом палаты без какоголибо дальнейшего обсуждения. Не всегда ясно, когда принимаются решения. Иногда, например, врач принимал решение, но затем изменял его, проконсультировавшись со своими коллегами. М ежду самими врачами не всегда существует единодушие по поводу того, когда происходит «настоящее» принятие решения. Иногда решение принимается, но отменяется после консультации с главврачом, или опять обсуждается на клинической конференции. Часто приобретается новая информация, приводящая к переоценке проблемы и изменению ранее принятого решения. Зачастую сами пациенты изменяют свои решения. Решения не остаются постоянными и изменяются с течением времени. 2. Нормы, ценности и цели. В больничной практике мало внимания уделяется нормам, ценностям и целям, управляющим планами и ходом лечения. Большинство случаев принятия решений является «делом техники»: вопросом нахождения наиболее эффективного решения проблемы, определенной медицинскими терминами. Многие решения не требуют долгого обдумывания, а являются просто ответом на имеющуюся ситуацию. Инфекция, требующая принятие антибиотиков, подозрение на пневмонию, требующее рентген грудной клетки, и так далее. Решения, требующие более долгого обдумывания и обсуждения, часто связаны с нахождением наиболее эффективных или полезных тестов или |
Поскольку проблема автономии является методологическим основанием концепции прав пациента в медицинской практике, мы остановимся на ней подробнее. По данным комплексного исследования автономии в больничной практике (Файнштейн А. Б., 2004) были выявлены следующие моменты. 1. Принятие решений. Принятие решений в медицине является непрерывным процессом, а не отдельным моментом. Нет одного момента, в который принимается решение, но есть много моментов, содержащих взаимосвязанВ США, например, сообщение президентской Комиссии по решениям здрзво-°хРанения и информированному согласию было опубликовано в 1982, в том же самом году, в котором был опубликован Чилдресс «Кто должен решать? Патернализм в Здравоохранении». На год позже Сарториус издал собрание сочинений о патернализме. Фаден и Бочамп, «История и теория информированного согласия», была в 1986, в тот же самый год, что и «Патерналистское вмешательство» Ван Де Ра и «Вред самому» себе Фейнберга. ные между собой малые и большие решения. Результаты решения; влияют на другие решения, и многие мелкие решения часто приво-, дят к более крупным. Решения зачастую принимаются не только врачом палаты, но и консультантами или врачом, дежурившим ночью или на выходных. Некоторые решения обсуждаются с другими; врачами, сестрами, младшим медицинским персоналом, пациентом, и его семьей. В зависимости от насущности проблемы такие обсуждения могут происходить в какой-либо отдельный момент времени или в течение нескольких дней и даже недель. В случаях, не сложных с медицинской точки зрения, происходят обсуждения вместе с различными группами, в связи с различными обстоятельствами. Данный факт означает, что процесс принятия решений в медицине трудно проследить. В данных случаях принятие решений происходит изначально не между врачом и пациентом, а между различными членами коллектива, другими специалистами и консультантами. Пациенты имеют дело с результатами принятия решений и практически не участвуют в самом процессе. Дискуссии, ведущие к медицинским решениям, происходят у больничной койки, в коридоре, в конференц-зале, в закусочной или по телефону. Часто незначительные решения, касающиеся медикаментозной терапии или диагностических тестов, принимаются самим врачом палаты без какого-либо дальнейшего обсуждения. Не всегда ясно, когда принимаются решения. Иногда, например, врач принимал решение, но затем изменял его, проконсультировавшись со своими коллегами. Между самими врачами не всегда существует единодушие по поводу того, когда происходит «настоящее» принятие решения. Иногда решение принимается, но отменяется после консультации с главврачом, или опять обсуждается на клинической конференции. Часто приобретается новая информация, приводящая к переоценке проблемы и изменению ранее принятого решения. Зачастую сами пациенты изменяют свои решения. Решения не остаются постоянными и изменяются с течением времени. В больничной практике мало внимания уделяется нормам, ценностям и целям, управляющим планами и ходом лечения. Большинство случаев принятия решений является «делом техники»: вопросом нахождения наиболее эффективного решения проблемы, определенной медицинскими терминами. Многие решения не требуют долгого обдумывания, а являются просто ответом на имеющуюся ситуацию. Инфекция, требующая принятия антибиотиков, подозрение на пневмонию, требующее рентген грудной клетки, и так далее. Решения, требующие более долгого обдумывания и обсуждения, часто связаны с нахождением наиболее эффективных или полезных тестов или лечения и редко включают нормативные обсуждения желательности предпринимаемых действий и имеющихся целей. Как следствие этого, принятие решений в основном осуществляется врачами.: Пациентам, как правило, не предоставляется выбора: курс лечения предлагался или выписывался, оставляя пациенту право принять его или отказаться. Редко можно встретить совместное принятие решений врачом и пациентом в виде обсуждения или различных возможностей и альтернатив. Типично то, что принятие решений в основном зависит от кратковременной перспективы. Многие проблемы решаются в момент своего возникновения. Это характерно не только для принятия решений в больнице по поводу медицинских проблем острого характера, аналогичное явление было описано в паллиативном наблюдении амбулаторных раковых больных, указывая, таким образом, на связь его с трудностью рассмотрения долговременной перспективы в случаях, когда не ожидалось ни частичное, ни полное выздоровление. Что касается психолого-социальных проблем, учет и стратегия в этом случае сталкиваются с большими ограничениями, и данные проблемы часто решаются по мере их ежедневного возникновения. Неоднократно в ходе собраний персонала случается, что кто-нибудь (обычно медицинская сестра) указывает на возможное возникновение в будущем определенной проблемы, но реакцией на данное заявление бывает ответ: «Да, нам придется об этом подумать», который прекращает обсуждение и откладывает «настоящее» обдумывание до следующего собрания или до момента, когда проблема становится острой по-настоящему. Хотя зачастую подход к решению проблемы от случая к случаю, по мере того, как они возникают и становятся острыми, срабатывает нормально, упор на краткосрочное решение проблем становится проблематичным для пациентов, поступивших на более длительные сроки, для пациентов с хроническими заболеваниями и пациентов с низкой вероятностью полного выздоровления. Для некоторых пациентов, которые пробыли в больнице в течение долгого времени без больших надежд на скорую выписку, существует мало или совсем не существует каких-либо долгосрочных планов. В любом случае данные планы не обсуждаются. В целом больничный режим, казалось бы, приспособлен к более-менее беспроблемному выздоровлению. Пока ожидается вы'ровне ягн!, , Н6Т КРУПНЫХ Пр°блем на психолого-социальном тобыеихЯСдостЦиечь "в1""0' ' °ЧеВИДНО Т°' ЧТ° НУЖН° было сделатМ решения вилиТ СЛУЧЗЯХ неУдивительно, что принятие^ решения видится как медико-технический вопрос, решаемый вра со многими сложностями, например при про госпитализации, хронических заболеваниях, обессиflv целей и жрп°ЗМОЖН™ Ухудшении, молчаливое решение по nosoi "4их CHTvaZ ЭФФ6КТОВ МЭЛ° приемлемо. В то время, как в |