|
здесь, чтобы установить качество и количество информации, необходимой для достижения реального понимания, является, поэтому, субъективным. Теоретически, не важно, как достигается это реальное понимание. Практически, пациент будет обычно достигать понимания через информацию, которая раскрыта ему его врачом, но Фаден и Бочамп явно указывают, что для истинного (значения-1) информированного согласия важна не раскрытая информация, а степень достигнутого понимания. Однако, в юридической и клинической практике (и также в разной этической литературе по информированному согласию) раскрытие информации отделено от понимания. В американском законодательстве было разработано три стандарта, чтобы определить характер и количество информации, которая должна быть раскрыта. Самый старый из них это стандарт 'профессиональная практики', из которого следует, что пациенту нужно дать столько информации, сколько это принято в медицинской практике. То, что должен открыть врач, определяется тем, что бы раскрыл любой другой 'разумный' практикующий врач или юрист при тех же самых обстоятельствах. Более современный стандарт это стандарт 'объективного' или 'разумного человека', который требует, чтобы пациенту была дана информация, которую любой 'разумный человек' в той же самой ситуации нашел бы уместной и необходимой для принятия информированного решения. Наконец, 'субъективный' стандарт сосредоточен на скорее информационных потребностях определенного пациента, чем на потребносях абстрактного разумного человека. В Соединенных Ш татах, в настоящее время наиболее широко используется стандарт 'разумного человека', в то время как Великобритания использует стандарт профессиональной практики, а Германия субъективный стандарт." В Нидерландах, Медицинский Акт Контракта (WGBO) использует критерий 'разумности', который в свою очередь относится к стандарту 'забота о хорошем уходе'. Согласно Hulst Е.Н.,99 99Goldworth A. Informed Consent revisited /А. Goldworth //Cambridge Quartelry o f Healthcare Ethics. 1992. Vol. 5 .-P .2 1 4 220. |
другими авторами, вероятно, потому, что они предполагают, что согласие всегда делается преднамеренно. Если Удовлетворены другие два условия автономного действия, то действительно сложно представить ситуацию, в которой согласие да-ется непреднамеренно. Второе условие — понимание — определено следующим образом: «человек имеет полное или завершенное понимание действия, если есть полностью адекватное представление всех релевантных сУЖдений или утверждений, которые правильно описывают (1) характер действия, и (2) обозримые последствия и возможные зультаты, которые могли бы следовать в результате выполнен^ или невыполнения действия» (Там же, Р. 252). В западной медицине особое внимание при информировани! уделяется риску, связанному с лечением. По сути дела, риск дл пациента — это и риск для врача. Но не это главное, поскольку из бежать риска — это значит не навредить, то есть выполнить основ ной принцип лечения. Поэтому в информации для пациента вра1 должен затронуть четыре-аспекта риска: его характер, серьезность! вероятность его появления и фактор внезапности осложнений ил* побочных эффектов. В некоторых штатах Америки даже законода! тельные акты содержат перечни риска, о котором врач должен икя формировать пациента. Но одновременно с этим встает вопрос о количестве и качества предоставляемой пациенту информации. Нормативных документов по этому вопросу нет. Поэтому в биоэтике принято обращение к так называемым стандартам понимания. Что это такое? Для того, чтобы действие было реально автономным, требуется только реальное понимание (в противоположность полному по манию). Это означает, что пациент должен понять и" факт, что он дает разрешение, и всю материальную информацию, имеющую отношение к лечению или процедуре, которую он разрешает. Какая информация является материальной, зависит от оценки человека дающего разрешение: если он думает, что некоторая информаци? важна для его рассмотрения, то это она. Стандарт, используемый! здесь, чтобы установить качество и количество информации, необ-< ходимой для достижения реального понимания, является поэтому, субъективным. Теоретически не важно, как достигается это реалы ное понимание. Практически пациент будет обычно достигать по-] нимания через информацию, которая раскрыта ему его врачом, ней Фаден и Бочамп явно указывают, что для истинного («Значения 1 »и информированного согласия важна не раскрытая информация, щ степень достигнутого понимания. Однако в юридической и клиничё-; ской практике (и также в разной этической литературе по информированному согласию) раскрытие информации отделено от понимания.; В американском законодательстве было разработано три' стак-^ дарта, чтобы определить характер и количество информации, которая должна быть раскрыта. Самый старый из них — это стандарт? «профессиональная практика», из которого следует, что пациенту нужно дать столько информации, сколько это принято в медициьИ ской практике. То, что должен открыть врач, определяется тем, что бы раскрыл любой другой «разумный» практикующий врач или юрист при тех же самых обстоятельствах. Более современный стандарт — это стандарт объективного или разумного человека, который требует, чтобы пациенту была дана информация, которую любой разумный человек в той же самой ситуации нашел бы уместной и необходимой для принятия информированного решения. Наконец, субъективный стандарт сосредоточен скорее на информационных потребностях определенного пациента, чем на потребностях абстрактного разумного человека. В Соединенных Штатах в настоящее время наиболее широко используется стандарт разумного человека, в то время как Великобритания использует стандарт профессиональной практики, а Германия субъективный стандарт (Goldworth A., 1996). В Нидерландах Медицинский Акт Контракта (WGBO) использует критерий разумности, который, в свою очередь, относится к стандарту забота о хорошем уходе. Согласно Hulst E. Н. (1995), исходя из юриспруденции, можно сделать вывод, что врач должен сообщить пациенту те аспекты, которые являются существенными, с точки зрения пациента. Возможно, потребуется некоторое время прежде, чем дальнейшая юриспруденция определит, какой стандарт информационного раскрытия упомянут в истории болезни. Все эти стандарты связаны с практическими и теоретическими проблемами. Неясно, например, существует ли отдельный стандарт раскрытия в медицинской профессии, и даже если это так, не обязательно, что он требует от врача раскрытия верной информации в нужном объеме. Стандарт разумного человека сталкивается с такими же проблемами. Далеко не очевидно, что пациент хочет иметь какую-то специальную информацию, отличную от той, которой он располагал, будучи здоровым. С этической стороны, и стандарт профессиональной практики, и стандарт разумного человека будут не в состоянии защитить автономию пациента и поэтому вообще отклоняются (например, Brock D.W., 1988, Goldworth A., 1996). Как показывает анализ Фадена и Бочампа, субъективный стандарт должен быть предпочтен с этической точки зрения, потому что это лучшие гарантии, что пациент получает необходимую ему информацию для того, чтобы принять верное информированное и автономное решение. Недостаток этого стандарта в том, что может быть трудно и для врача, и для пациента определить, какая требу-ется информация. Врач должен будет выяснить, что хочет знать пациент, в то время как пациент, являясь обывателем, часто сможет сообщить, какая информация ему нужна, только после ее лучения. При использовании субъективного стандарта становитс ясной неотделимость информации и понимания. Стратегия Фаден и Бочампа предлагает развивать реальное понимание среди пац/ ентов — эффективное общение, окончательная цель которого разделенное понимание между доктором и пациентом. Это означа ет, что через процесс общения обе стороны подходят к разделении понимания терминов разрешения и характера того, что разрешает ся. Это не означает, что они также должны договориться о значе нии или уместности определенных частей информации, но тольк< то, что они должны понять значение или уместность информации . точки зрения другой стороны. Разделенное понимание означает! что к субъективному стандарту информации должен быть добавлен экстра-субъективный компонент, так как пациент должен понять некоторый минимум информации, если должно быть достигнуто разделенное понимание. Например, пациент должен обладать пс крайней мере минимальным пониманием характера предложенного вмешательства. Фаден и Бочамп представляют термин основные открытия, чтобы определить этот минимум информации. Сами себе основные открытия не достаточны, чтобы гарантировать no мание, но они должны служить началом процесса общения, через кс торый его можно достигнуть. Основные открытия должны содержать: 1) факты, которые пациенты обычно рассматривают материальными; 2) факты, которые, как полагает врач, должны быть материальными, его рекомендации и причины для этих рекомендаций; 3) то, что необходимо сказать, чтобы установить цель поиска со-1 гласия и значение согласия как акта разрешения. Эти основные! открытия, пока они не достаточно соответствуют субъективному! стандарту, формируют отправную точку. Юридическая и клиниче-1 екая практика хорошо |