|
разрешается. Это не означает, что они также должны договориться о значении или уместности определенных частей информации, но только то, что они должны понять значение или уместность информации с точки зрения другой стороны. Разделенное понимание означает, что к субъективному стандарту информации должен быть добавлен экстра-субъективный компонент, так как пациент должен понять некоторый минимум информации, если должно быть достигнуто разделенное понимание. Например, пациент должен обладать по крайней мере минимальным пониманием характера предложенного вмешательства. Фаден и Бочамп представляют термин 'основные открытия', чтобы определить этот минимум информации. Сами по себе основные открытия не достаточны, чтобы гарантировать понимание, но они должны служить началом процесса общения, через который его можно достигнуть. Основные открытия должны содержать: (1) факты, которые пациенты обычно рассматривают материальными, (2) факты которые врач полагает должны быть материальными, его рекомендации и причины для этих рекомендаций, а также и (3), то, что необходимо сказать, чтобы установить цель поиска согласия и значение согласия как акта разрешения. Эти основные открытия, пока они не достаточно соответствуют субъективному стандарту, формируют отправную точку. Юридическая и клиническая практика хорошо соотносятся с идеей о том, что пациент должен получить некоторую информацию относительно диагноза, прогноза, характера, полезности и рисках предложенного лечения и возможных альтернатив этому лечению. Подобно Фадену и Бочампу много авторов подчеркивают важность общения между доктором и пациентом (Brock D.W., 1988, Wear S., 1993). Хотя эти авторы по разному понимают каким должно быть это общение, они все настаивают на необходимости вступить в диалог с пациентом вместо предложения ему одностороннего потока информации. Практическая проблема понимания состоит в том, что многочисленные психологические механизмы могут препятствовать сообщению и пониманию информации. Например, информационная перегрузка, как известно, приводит, |
в настоящее время наиболее широко используется стандарт разумного человека, в то время как Великобритания использует стандарт профессиональной практики, а Германия субъективный стандарт (Goldworth A., 1996). В Нидерландах Медицинский Акт Контракта (WGBO) использует критерий разумности, который, в свою очередь, относится к стандарту забота о хорошем уходе. Согласно Hulst E. Н. (1995), исходя из юриспруденции, можно сделать вывод, что врач должен сообщить пациенту те аспекты, которые являются существенными, с точки зрения пациента. Возможно, потребуется некоторое время прежде, чем дальнейшая юриспруденция определит, какой стандарт информационного раскрытия упомянут в истории болезни. Все эти стандарты связаны с практическими и теоретическими проблемами. Неясно, например, существует ли отдельный стандарт раскрытия в медицинской профессии, и даже если это так, не обязательно, что он требует от врача раскрытия верной информации в нужном объеме. Стандарт разумного человека сталкивается с такими же проблемами. Далеко не очевидно, что пациент хочет иметь какую-то специальную информацию, отличную от той, которой он располагал, будучи здоровым. С этической стороны, и стандарт профессиональной практики, и стандарт разумного человека будут не в состоянии защитить автономию пациента и поэтому вообще отклоняются (например, Brock D.W., 1988, Goldworth A., 1996). Как показывает анализ Фадена и Бочампа, субъективный стандарт должен быть предпочтен с этической точки зрения, потому что это лучшие гарантии, что пациент получает необходимую ему информацию для того, чтобы принять верное информированное и автономное решение. Недостаток этого стандарта в том, что может быть трудно и для врача, и для пациента определить, какая требу-ется информация. Врач должен будет выяснить, что хочет знать пациент, в то время как пациент, являясь обывателем, часто сможет сообщить, какая информация ему нужна, только после ее лучения. При использовании субъективного стандарта становитс ясной неотделимость информации и понимания. Стратегия Фаден и Бочампа предлагает развивать реальное понимание среди пац/ ентов — эффективное общение, окончательная цель которого разделенное понимание между доктором и пациентом. Это означа ет, что через процесс общения обе стороны подходят к разделении понимания терминов разрешения и характера того, что разрешает ся. Это не означает, что они также должны договориться о значе нии или уместности определенных частей информации, но тольк< то, что они должны понять значение или уместность информации . точки зрения другой стороны. Разделенное понимание означает! что к субъективному стандарту информации должен быть добавлен экстра-субъективный компонент, так как пациент должен понять некоторый минимум информации, если должно быть достигнуто разделенное понимание. Например, пациент должен обладать пс крайней мере минимальным пониманием характера предложенного вмешательства. Фаден и Бочамп представляют термин основные открытия, чтобы определить этот минимум информации. Сами себе основные открытия не достаточны, чтобы гарантировать no мание, но они должны служить началом процесса общения, через кс торый его можно достигнуть. Основные открытия должны содержать: 1) факты, которые пациенты обычно рассматривают материальными; 2) факты, которые, как полагает врач, должны быть материальными, его рекомендации и причины для этих рекомендаций; 3) то, что необходимо сказать, чтобы установить цель поиска со-1 гласия и значение согласия как акта разрешения. Эти основные! открытия, пока они не достаточно соответствуют субъективному! стандарту, формируют отправную точку. Юридическая и клиниче-1 екая практика хорошо соотносятся с идеей о том, что пациент дол-j жен получить некоторую информацию относительно диагноза, про-1 гноза, характера, полезности и рисках предложенного лечения \л возможных альтернатив этому лечению. Подобно Фадену и Бочампу много авторов подчеркивают важ-1 ность общения между доктором и пациентом (Katz J.,1984, Brock; D.W., 1988, Wear S., 1993). Хотя эти авторы по-разному понимают, каким должно быть это общение, все они настаивают на необходимости вступить в диалог с пациентом вместо предложения ему одностороннего потока информации. Практическая проблема понимания состоит в том, что многочисленные психологические механизмы могут препятствовать сообщению и пониманию информации. Например, информационная перегрузка, как известно, приводит, скорее, к меньшему, чем большему пониманию; стресс, страх и другие эмоции могут отрицательно повлиять и на память, и на понимание; и воспринимать риски очень трудно. Хотя психологическое исследование произвело важные открытия в сфере возникновения и возможных способов предотвращения этих влияний, они все еще могут вредить пониманию и, следовательно, информированному согласию. Другая проблема, связанная с условием понимания, это ложные представления. Пациентов могут удерживать их представление о ситуации или о предложенном вмешательстве, что другие рассматривают, как неправильное. Так как часто чрезвычайно трудно доказать правду или ошибочность этих представлений, Фаден и Бочамп принимают стандарт, который спрашивает, действительно ли человек, придерживающийся верований, имеет доказательство того, что то, во что он верит, есть истина, а не стандарт правды или свидетельства. Стандарт оправданной веры «охватывает здравый смысл концепции разумного (даже если не истинного) представления и утверждения, которое лежит в основе обычных социальных договоренностей о том, что является истинным» (1986, 254). Этот стандарт различает ложные верования и спорные; в то время как первый препятствуют пониманию и автономному принятию решения, последний — нет. Наконец, применение субъективного стандарта отнимает много времени и налагает большие требования на профессионала в смысле коммуникативных навыков и психологического понимания. С юридической и практической точки зрения, остается вопрос о том времени и усилии, которое профессионал может быть обязан вложить в выздоровление в соответствии с требованиями субъективного стандарта. В этом случае допустимо еще одно замечание. Со стороны медицинского практикующего врача, раскрытие информации пациенту служит многочисленным клиническим целям помимо получения информированного согласия. В конце концов, это также увеличивает сотрудничество пациента, дает уверенность, усилива-ет Доверительные отношения и помогает пациенту приспособиться к проявлениям его болезни (Wear S., 1993, Kimsma O.K., 1993). Это °значает, что информирование пациентов это очень важный ас-Пект медицинской практики, а не просто средство получения информированного согласия. . Третье условие автономного действия — отсутствие контроля. Достаточно существенного отсутствия контроля для того, чтобы действие автономным. Полностью неуправляемые действия определены Фаденом и Бочампом как «действия, (чьей) (1) це^! лью не были попытки влияния, или (2), если они были попытками повлиять, они или не были успешны, или это не лишало человека, выполняющего действия, пожелать то, что он или она хотят делать или во что верить» (1986, 258). Контроль, таким образом, проявляется через влияние, но не все влияния |