|
отношения и помогает пациенту приспособиться к проявлениям его болезни (Wear S., 1993). Это означает, что информирование пациентов это очень важный аспект медицинской практики, не просто средство получения I информированного согласия. Третье условие автономного действия отсутствие контроля. Снова, достаточно существенного отсутствия контроля для того, чтобы сделать действие автономным. Полностью неуправляемые действия определены Фаденом и Бочампом как: "действия, (чьей) (1) целью не были попытки влияния, или (2), если они были попытками повлиять, они или не были успешны, или это не лишало человека выполняющего действия пожелать то, 1о? что он или она хотят делать или во что верить . Контроль, таким образом, проявляется через влияние, но не все влияния являются контролирующими, и не все влияния управления одинаково контролируют. Фаден и Бочамп различают три категории влияния. Первое, принуждение означает, что один человек преднамеренно и успешно пробует повлиять на другого человека, угрожая ему и явно, и косвенно. Это должно быть отделено от тех случаев, в которых сама ситуация является принудительной, например, если человек страдает от смертельной болезни, для которой доступно только одно лечение. Согласно определению принуждения Фадена и Бочампа, недопустимо чтобы желание одного человека доминировало над таковым другого; принудительные ситуации не рассматриваются как принудительные (и поэтому управляющие) в этом смысле. Во-вторых, убеждение —это намеренная и успешная попытка повлиять на кого-то через обращение к разуму. Уговаривающий предлагает причины для принятия конкретного решения, но человек, которого он пробует убедить, может сам решить, являются ли они серьезными основаниями, хочет ли он принять их, и хочет ли он базировать на них свое решение. По этой причине, убеждение никогда не управляет. Наконец, манипуляция это название102 102Там же. С.258. |
соотносятся с идеей о том, что пациент дол-j жен получить некоторую информацию относительно диагноза, про-1 гноза, характера, полезности и рисках предложенного лечения \л возможных альтернатив этому лечению. Подобно Фадену и Бочампу много авторов подчеркивают важ-1 ность общения между доктором и пациентом (Katz J.,1984, Brock; D.W., 1988, Wear S., 1993). Хотя эти авторы по-разному понимают, каким должно быть это общение, все они настаивают на необходимости вступить в диалог с пациентом вместо предложения ему одностороннего потока информации. Практическая проблема понимания состоит в том, что многочисленные психологические механизмы могут препятствовать сообщению и пониманию информации. Например, информационная перегрузка, как известно, приводит, скорее, к меньшему, чем большему пониманию; стресс, страх и другие эмоции могут отрицательно повлиять и на память, и на понимание; и воспринимать риски очень трудно. Хотя психологическое исследование произвело важные открытия в сфере возникновения и возможных способов предотвращения этих влияний, они все еще могут вредить пониманию и, следовательно, информированному согласию. Другая проблема, связанная с условием понимания, это ложные представления. Пациентов могут удерживать их представление о ситуации или о предложенном вмешательстве, что другие рассматривают, как неправильное. Так как часто чрезвычайно трудно доказать правду или ошибочность этих представлений, Фаден и Бочамп принимают стандарт, который спрашивает, действительно ли человек, придерживающийся верований, имеет доказательство того, что то, во что он верит, есть истина, а не стандарт правды или свидетельства. Стандарт оправданной веры «охватывает здравый смысл концепции разумного (даже если не истинного) представления и утверждения, которое лежит в основе обычных социальных договоренностей о том, что является истинным» (1986, 254). Этот стандарт различает ложные верования и спорные; в то время как первый препятствуют пониманию и автономному принятию решения, последний — нет. Наконец, применение субъективного стандарта отнимает много времени и налагает большие требования на профессионала в смысле коммуникативных навыков и психологического понимания. С юридической и практической точки зрения, остается вопрос о том времени и усилии, которое профессионал может быть обязан вложить в выздоровление в соответствии с требованиями субъективного стандарта. В этом случае допустимо еще одно замечание. Со стороны медицинского практикующего врача, раскрытие информации пациенту служит многочисленным клиническим целям помимо получения информированного согласия. В конце концов, это также увеличивает сотрудничество пациента, дает уверенность, усилива-ет Доверительные отношения и помогает пациенту приспособиться к проявлениям его болезни (Wear S., 1993, Kimsma O.K., 1993). Это °значает, что информирование пациентов это очень важный ас-Пект медицинской практики, а не просто средство получения информированного согласия. . Третье условие автономного действия — отсутствие контроля. Достаточно существенного отсутствия контроля для того, чтобы действие автономным. Полностью неуправляемые действия определены Фаденом и Бочампом как «действия, (чьей) (1) це^! лью не были попытки влияния, или (2), если они были попытками повлиять, они или не были успешны, или это не лишало человека, выполняющего действия, пожелать то, что он или она хотят делать или во что верить» (1986, 258). Контроль, таким образом, проявляется через влияние, но не все влияния являются контролирующими, и не все влияния управления одинаково контролируют. Фаден и Бочамп различают три категории влияния. Первое, принуждение, означает, что один человек преднамеренно и успешно пробует повлиять на другого человека, угрожая ему и явно, и косвенно. Это должно быть отделено от тех случаев, в которых сама ситуация является принудительной, например, если человек страдает от смертельной болезни, для которой доступно только одно лечение:1' Согласно определению принуждения Фадена и Бочампа, недопустимо, чтобы желание одного человека доминировало над таковым другого; принудительные ситуации не рассматриваются как принудительные (и поэтому управляющие) в этом смысле. J Во-вторых, убеждение -— это намеренная и успешная попытка1 повлиять на кого-то через обращение к разуму. Уговаривающий предлагает причины для принятия конкретного решения, но человек, которого он пробует убедить, может сам решить, являются ли они серьезными основаниями, хочет ли он принять их, и хочетлй* он базировать на них свое решение. По этой причине убеждение" никогда не управляет. Наконец, манипуляция — это название категории влияний, которые не являются ни принудительными, ни убе-( дительными, но более или менее могут управлять. '"' В литературе по информированному согласию условие отсутствия управления обычно описывается как добровольность. Хотя нет8 никаких подтверждающих это эмпирических результатов, большинство авторов предполагает, что прямое принуждение — это редка?} проблема в клинической практике. Манипуляция, таким образоЦ,' рассматривается как главная угроза добровольности. Из-за эмоций, вовлеченных в серьезную болезнь, и из-за социальных ожиданий поведения пациенты часто более подвержены манипуляции чем здоровые люди. Однако это не причина доказывать, как делают некоторые врачи, что информированное согласие является бессмысленным. Наоборот, это причина предпринимать больше усилий, чтобы помочь людям осуществить их право на самоопределение Литература признает несколько исключений к требованию информированного согласия, которые являются общепринятыми. Первое; в срочных случаях, где должны быть предприняты немедленны" I действия для сохранения жизни пациента или в других важных случаях, связанных со здоровьем, получение истинного информированного согласия невозможно, потому что пациент или некомпетентен (обычно потому, что он без сознания), или потому, что это заняло бы слишком много времени и, таким образом, привело бы к серьезному риску для здоровья пациента. В чрезвычайных случаях часто говорится, что пациент дал неявное согласие. Однако это неправильно: хотя при этих обстоятельствах большинство людей согласилось бы на лечение, и поэтому может быть принято, что пациент дал бы свое согласие, если бы его спросили, в ситуациях подобно этой никакого согласия фактически не дано, ни явно, ни неявно. ((Dworkin R., 1993). Поэтому, если пациент компетентен, нарушается его право на самоопределение. Это может быть оправдано воззванием к здоровью пациента и в случае жизненно важного лечения на том основании, что лечение пациента без его согласия было единственным способом спасти возможность его самоопределения в будущем. Некоторые диагностические или терапевтические процедуры настолько самоочевидны или обычны, что сотрудничество пациента может быть справедливо воспринято как неявное согласие. Примеры таких ситуаций: взятие крови, прослушивание легких или зашивание раны. Кроме того, многие виды лечения состоят из ряда вмешательств, так что если получено согласие на лечение в целом, то это означает, что неявное согласие дается на различные этапы лечения. Получение информированного согласия во всех этих случаях было бы непрактично и иногда даже смехотворно. Если пациент действительно дает неявное согласие, его самоопределение не нарушается. Однако эта концепция неявного согласия требует предостережения, петому что она легко может быть извращена или ею могут злоупотреблять. |