|
требованию информированного согласия, а скорее условие, которое определяет того, от кого должно быть получено согласие. Однако, не всегда легко определить, является ли пациент компетентным или нет. Компетентность часто называется как одно из требований для информированного согласия. Строго говоря, однако, компетентность не является элементом истинного информированного согласия, а относится к предварительному условию для практики получения информированного согласия. Поэтому, компетентность, считают, функционирует как концепция «стража ворот» для информированного согласия.105 Вообще принимается, что функция определения компетентности это делить людей на две группы: одна, состоящая из компетентных людей, чье добровольное согласие или отказ обязательны, и другая состоящая из некомпетентных людей, чей согласие или отказ могут игнорироваться. Решение о компетентности человека, с этой точки зрения, означает, действительно ли свободные и информированные решения некоторого человека относительно себя должны будут уважаться. Тот факт, что это является нормативным вопросом, а не просто одним из эмпирических фактов или результатов, станет понятным, когда мы проанализируем концепцию компетентности более детально. Быть компетентным означает быть способным или обладать возможностью, требуемой для того, чтобы выполнить некоторую задачу. Из этого определения следует, что компетентность всегда связана с задачей: можно быть компетентным для исполнения некоторой задачи, но это не подразумевает компетентность для исполнения любой задачи. Так как способности и возможности могут изменяться во времени, компетентность также может изменяться. Кроме того, так как большинство способностей и возможностей, способствующих компетентности, могут быть получены в различных степенях, люди, как считают, могут обладать различными уровнями компетентности. Однако, согласно выше упомянутой цели, 105 Childress J.F. Who should deside? / J.F. Childress //Paternalism in healthcare. —N.Y.: Oxford Un. Press, 1982. |
Другое исключение к требованию информированного согласия —--это ситуация, в которой пациент отказывается от его права на информацию и от права принять решения относительно своего собственного лечения. Если это решение отказаться от этих прав сделано сознательно и свободно, то есть при тех же самых условиях, которые применяются к получению имеющего силу информированного согласия, то это решение должно уважаться. Должно быть отмечено, однако, что отказ от права принять решение автоматически не подразумевает также отказ от права быть информированным. Общепринято, что право на автономию или самоопределение включает возможность отказа от самоопределения в особой ситуации, и поэтому такой отказ не рассматривается как нарушение самоопределения. •••-•• Следующее исключение — это терапевтическая привилегия. В некоторых случаях врач может быть оправдан в непредоставлении полной информации пациенту, потому что он боится, что это повредило бы пациенту. Действительно ли это оправдывает исключение из общего правила, что пациенты должны дать информированное согласие, зависит от степени предотвращенного вреда. В некоторых случаях информация может привести пациента к принятию решения, которое было бы не самым лучшим для него. Вообще недопустимо скрывать информацию по этой причине. Вовторых, может быть объявлено, что некоторая информация будет иметь вредный эффект на эмоциональное состояние пациента. Согласно одним, это может быть имеющим силу исключением, при условии, что предполагаемый вред очень вероятно произойдет и был бы очень серьезным (Brock D.W., 1987). Согласно другим, этот вид вреда никогда не может оправдывать нарушение самоопределения, потому что это подорвало бы доверие к врачу, так как возможность отказаться дает пациенту возможность решить самому, хочет ли он слышать некоторую информацию или нет (Dworkin R., 1993). В этих двух ситуациях есть ясный конфликт между предполагаемым здоровьем пациента и его правом на самоопределение. В некоторых ситуациях, однако, говорят, что сообщение пациенту информации повлечет за собой уменьшение желания принять информированное решение. В этих случаях отказ от информации не нарушил бы самоопределение; напротив, это развило бы или сохранило его и поэтому могло быть принято. В начальный период формирования доктрины информированного согласия основное внимание уделялось вопросам предоставления информации пациенту. В последние годы в связи с переводом проблемы из области этики в область права большое внимание стало уделяться не только правоспособности врачей выполнять требования информированного согласия, но и вопросу о дееспособности пациентов, то есть их компетентности и возможности принимать решения. Если пациент некомпетентен, он неспособен дать истинное или значимое информированное согласие, и по этой причине от врача L не могут требовать уговаривать его. Однако врач должен просить доверенное лицо дать информированное согласие за пациента. Некомпетентность пациента поэтому — не настоящее исключение к требованию информированного согласия, а скорее условие, которое определяет того, от кого должно быть получено согласие. Однако не всегда легко определить, является ли пациент компетентным или нет. Компетентность часто называется как одно из требований для информированного согласия. Строго говоря, компетентность не является элементом истинного информированного согласия, а относится к предварительному условию для практики получения информированного согласия. Поэтому компетентность функционирует как концепция «стража ворот» для информированного согласия (Childress J. Р., 1992). Вообще принимается, что функция определения компетентности — это делить людей на две группы: одна, состоящая из компетентных людей, чье добровольное согласие или отказ обязательны, и другая, состоящая из некомпетентных людей, чье согласие или отказ могут игнорироваться. Решение о компетентности человека, с этой точки зрения, означает, действительно ли свободные и информированные решения некоторого человека относительно себя должны будут уважаться. Тот факт, что это является нормативным вопросом, а не просто одним из эмпирических фактов или результатов, станет понятным, когда мы проанализируем концепцию компетентности более детально. Быть компетентным означает быть способным или обладать возможностью, требуемой для того, чтобы выполнить некоторую задачу. Из этого определения следует, что компетентность всегда связана с задачей: можно быть компетентным для исполнения некоторой задачи, но это не подразумевает компетентность для исполнения любой задачи. Так как способности и возможности могут изменяться во времени, компетентность также может изменяться. Кроме того, так как большинство способностей и возможностей, способствующих компетентности, могут быть получены в различное степенях, люди могут обладать различными уровнями компетентности. Однако, согласно вышеупомянутой цели, необходимо °пределить предел и классифицировать людей как компетентных или некомпетентных. Бремя доказательства в этой классификации находится на стороне некомпетентности: человек считается компетентным пока не доказано обратное. Для того чтобы определять, является ли человек компетентным дать информированное согласие, необходимо: 1) определить, какие возможности являются уместными; 2) определить соответствующий пороговый уровень для этих возможностей; . 3) иметь эмпирический тест, чтобы установить, достигнут ли зтот уровень. Первые два условия вместе формируют стандарт компетентности. В, литературе по информированному согласию предлагаются различные виды стандартов (Roth L.H., Meisel A. & Lidz C.W., 1997). Первый — минимальный стандарт, в котором единственным критерием является способность выражать предпочтение. Этот стандарт часто критикуют, потому что, как заявляют Бьюкенен и Ерок, это «фактически не критерий компетентного выбора вообще» (1997, 49). Действительно, вряд ли помимо способности выразить предпочтение нет никаких других релевантных возможностей, которыми должен обладать человек, чтобы быть способным дать информированное согласие. Доктрина самого информированного согласия требует понимания, так что способность понимать, по крайней мере некоторую информацию, кажется необходимым требованием для компетентности.г Во-вторых, стандарты результата обращены исключительно к результату решения. Этот вид стандарта критиковался по той причине, что он не в состоянии защитить самоопределение пациента, так как он не позволяет человеку «продолжать его собственное] благо», как он это чувствует. ! Наконец, стандарт процесса сосредоточивается на процессе самого принятия решения и действительно рассматривает возможности и способности как условия компетентности. Бьюкенен и Брок, поддерживающие этот вид стандарта, идентифицируют два набора возможностей, необходимых для компетентности, а именно, возможности для понимания и общения, и возможности для рассуждения и обдумывания. |