|
пациент компетентен, если и только если он может принимать приемлемые решения, основанные на рациональных мотивах. Особенно актуальна проблема компетентности для психиатрии и педиатрии. При этом вопрос о принятии решения пациентом рассматривается в двух аспектах. Во-первых, принятие решения означает событие в определенный момент времени. После оценки состояния пациента врач ставит диагноз и составляет рекомендуемый план лечения. Заключение и рекомендации врача предоставляются пациенту вместе с информацией о риске и преимуществах, а также о возможных альтернативах и их риске и преимуществах. Взвешивая полученную информацию, пациент обдумывает ситуацию и затем делает выбор, который согласуется с врачебной стратегией и наиболее соответствует его личным ценностям. Во-вторых, принятие оправданного в медицинском отношении решения длительный процесс, и обмен информацией должен идти в течение всего времени взаимодействия врача с пациентом. Лечение здесь подразделяется на три стадии 1. Диагностическая 2. Лечебная 3. Реабилитационная. На каждой из этих стадий имеются свои особенности, на каждой из них существует разная степень психосоматогении и, следовательно, разная способность у пациента участвовать в выработке коллегиального решения вместе с врачом. Но везде присутствует одна составляющая риск неправильного решения. Причем, если неправильное решение принял врач это может быть как врачебной ошибкой (которая застрахована), так и неквалифицированностью (за проявление которой следуют юридические санкции). Но если неправильное решение принял пациент, то причиной этого объявляется его некомпетентность, за которую он отвечает только своим здоровьем. При этом неправильное решение пациента не снимает |
Независимо от того, какие точно определены способности, в настоящее время существуют два различных мнения о пороговом уровне для этих способностей. Согласно первому представлению, зтот пороговый уровень должен быть переменным и зависеть от рисков, вовлеченных в определенные решения. Общая идея состоит в том, что чем выше риск, связанный с выбором, тем более высокий уровень способностей должен быть установлен. Установленный минимальный уровень способностей может зависеть или не зависеть от определенного решения или вида решения, которое должно быть принято. Зависимость решения, казалось бы, является вероятным выбором, так как решения могут существенно отличиться по характеру и, таким образом, по требуемому уровню способностей. Для определенного решения, однако, требуемый уровень может быть установлен заранее, и может не зависеть от результата фактического выбора. Так как компетентность определена как способность дать информированное согласие, соответствующий уровень способностей должен быть получен исходя из требований такого информированного согласия, как существенное понимание. Таким образом, компетентность пациента — это и есть его способность принимать решения1. Компетентность пациента устанавливается в том случае, если он: — способен принять решение, основанное на рациональных мотивах; — способен прийти в результате решения к разумным целям; — способен принимать решения вообще. Следовательно, можно дать следующее определение компетентности пациента. Пациент компетентен, если и только если он может принимать приемлемые решения, основанные на рациональных мотивах. Особенно актуальна проблема компетентности для психиатрии и педиатрии. При этом вопрос о принятии решения пациентом рассматривается в двух аспектах. Во-первых, принятие решения означает событие в определенный момент времени. После оценки состояния пациента врач ставит диагноз и составляет рекомендуемый план лечения. Заключение и рекомендации врача предоставляются пациенту вместе с информацией о риске и преимуществах, а также о возможных альтернативах и их риске и преимуществах. Взвешивая полученную информацию, пациент обдумывает ситуацию и затем делает выбор, который согласуется с врачебной стратегией и наиболее соответствует его личным ценностям. Во-вторых, принятие оправданного в медицинском отношении Решения — длительный процесс, и обмен информацией должен Не путать с компетенцией в праве, т. е. совокупностью прав и обязанностей Лобого коллективного субъекта права. идти в течение всего времени взаимодействия врача с пациентом. Лечение здесь подразделяется на три стадии: 1. Диагностическая. 2. Лечебная. 3. Реабилитационная. На каждой из этих стадий имеются свои особенности, на каждой из них существует разная степень психосоматогении и, следовательно, разная способность у пациента участвовать в выработке коллегиального решения вместе с врачом. Но везде присутствует одна составляющая — риск неправильного решения.'Причем, если неправильное решение принял врач — это может быть как врачебной ошибкой (которая застрахована), так и неквалифицированностью (за проявление которой следуют юридические санкции). Но если неправильное решение принял пациент, то причиной этого объявляется его некомпетентность, за которую он отвечает только своим здоровьем. При этом неправильное решение пациента не снимает ответственности с врача, который позволил'ему это сделать. Так, может быть, риск будет меньше, если решение будет принимать только врач? Это серьезная проблема, требующая специального обсуждения. Риск, вовлеченный в выбор, может играть различные роли в определении компетентности. Важно различать эти роли, для того чтобы получить ясную картину роли риска в определении стандарта компетентности. .. ::' Поскольку люди считаются компетентными, пока не доказано обратное, вопрос компетентности обычно не будет подниматься, пока человек не отказывается от лечения или делает выбор вопреки тому, что является лучшим для него. Когда пациент делает выбор, который для него влечет за собой большой риск, возникает вопрос о его компетентности. Странные или необычные решения также приводят к вопросу о компетентности, равно как и выбор, связанный с наибольшим риском. Совсем не обязательно требуемый уровень возможностей должен быть поднят в ситуациях большего риска. Функция спускового механизма риска не должна объединяться с его ролью в определении соответствующего уровня возможностей. Психиатрическая болезнь, слабоумие и некоторые неврологические нарушения могут также функционировать как спусковые механизмы. Некоторые решения связаны с рисками независимо от того, какая выбрана альтернатива, в то время как другие решения вообще L с рисками не связаны. Должно быть проведено разграничение ме-^у определением соответствующего порогового уровня возможностей и степенью уверенности, с которой может быть установлено, достигнут ли этот уровень. Наконец, согласно переменному (связанному с риском) стандарту компетентности, риск должен играть роль в определении требуемого уровня возможностей. Бьюкенен и Брок, два из наиболее важных сторонников связанного с риском стандарта, утверждают, что это совместимо с фактическим определением компетентности людей. Однако при этом они объединяют риск выбора с его сложностью и неправильно идентифицируют риск как причину определения более высокого или низкого стандарта. Возможна корреляция между большим риском и увеличенной сложностью решения — чем более опасно решение, тем сложнее задача принятия решения — но именно сложность решения, а не увеличенный риск требует более высокого уровня возможностей принятия решения. Если принимается определение компетентности как способности, то действительно сложность и трудность решения, а не следующий из выбора риск является критерием компетентности. |