|
констатация некомпетентности не зависит от того, оправдан ли патернализм. Это означает, что стандарт установленный зависимым решением более совместим с юридическими требованиями. В литературе нет согласия по критериям компетентности, в основном спор идет между сторонниками стандарта компетентности, связанного с риском, и сторонников установленного стандарта. Несмотря на это, широко обсуждается вопрос о принятии решения в случаях некомпетентности пациента. В отсутствии представителя, назначенного судом или самим пациентом (в то время, когда он был все еще компетентен), члены семьи пациента считаются первыми и основными представителями пациента. Причина этого в том, что ’’семья, обычно, наиболее хорошо осведомлена и о благе некомпетентного человека, и о его или ее предыдущих ценностях и предпочтениях, и наиболее заинтересована в пациенте”. 10 Кроме того, семья имеет особые нравственные взаимоотношения с пациентом: "Члены семьи обычно несут особую ответственность за здоровье друг друга, ответственность, которая появляется из близкой природы их союза и длительных примеров взаимоотношения .и i n Этот аргумент интересен, л поскольку вызывает большое сомнение утверждение о том, что члены семейства лучше других осведомленны о предпочтениях пациента. Возможен конфликт между интересами пациента и интересами его или ее семьи, с иерархией полномочий в пределах семьи, особенно в случаях разногласия между членами семьи. Супруг(супруга) обычно считаются первыми представителями, затем родители, дети или родные братья и сестры пациента. Такая иерархия не решает все практические проблемы (например, она не разграничивает родных братьев и сестер с детьми) и, кроме того, она может иногда иметь последствия, не обоснованные с этической точки зрения. С точки зрения этики, важно то, как хорошо заместитель знает пациента, а не каковы его формальные отношения пациенту. 110Brock D.W. Paternalism and Autonomy / D.W. Brock //Ethics, -Vol.5. P. 136. 111 Там же. С. 140. |
Выборы высокого риска не должны быть сложными, и сложные решения не должны быть связаны с большим риском. Существует малый риск, но сложные решения, которые мы позволяем людям делать несмотря на их неспособность понять их. Врач должен получить имеющее силу информированное согласие, и ему не разрешено принять согласие некомпетентного пациента. По этой причине Бьюкенен и Брок рассматривают эту ситуацию (принимая во внимание выбор низкого риска, сделанный без понимания) как ту, в которой не требуется высокий уровень понимания из-за минимального риска. Они считают человека компетентным даже тогда, когда °н понимает мало или вообще ничего, поскольку рассматривают РИСК (а не способность понимания) как релевантный фактор в определении стандарта компетентности. Бьюкенен и Брок (1990) приводят несколько доводов в пользу переменного (связанного с риском) стандарта. Один из них заключается в том, что это «позволяет достичь лучшего и более чувствительного баланса между конкурирующими ценностями самоопределения и здоровья» (1990, 64). Если здоровье человека находится в серьезной опасности в результате сделанного им выбора, чаши Весов склоняются в пользу защиты его здоровья, и тогда его скорее в°его назовут некомпетентным. С другой стороны, если вовлеченный риск мал, чаши весов склоняются в пользу самоопределени Этот аргумент непосредственно следует из предположения, чп определения компетентности всегда включают уравновешивани! права на самоопределение и здоровье человека, которое може быть оспорено. По сути дела, нельзя соединять две проблемы: является ли па' циент способным к принятию решения относительно отдельны: случаев, и есть ли основание игнорировать предпочтение пациент, и передавать принятие решения заместителю. Первая проблем компетентности, а вторая — патернализма. Видимо, в этом ест смысл, поскольку связанный с риском стандарт ведет к «оправдан ному» патернализму. Это приводит к наиболее важной причин поддержки стандарта, связанного с риском, поскольку именно oi комплиментарен существующим юридическим документам. Хот: стандарт, совместимый с юридической структурой, не обязательн является этически приемлемым или концептуально последова тельным стандартом. Однако стандарт, который является этическ и концептуально подходящим, но неосуществимым в юридической или медицинской практике, также не подходит. Второй вопрос — действительно ли стандарт, связанный с рис-i ком, более совместим с юридической структурой, чем стандарт;1 зависящий от решения. Можно предположить, что, поскольку закон] определяет границы некомпетентности, необходимым условием для оправданного патерналистского вмешательства в выбор пациента должен быть стандарт компетентности, включающий докумен-1] тальноё заключение об оправданности патерналистского вмеша-^ тельства. Получается, что такой стандарт делает компетентность1 частично зависимой от баланса между здоровьем и самоопределением! Но, с другой стороны, получается, что если выбор пациента1 отвергнут как угрожающий его здоровью, этот человек должен называться некомпетентным. J Это положение представляется сомнительным. Некомпетент-1 ность — это предварительное условие для оправданного патернализма, следовательно, констатация некомпетентности не зависит от того, оправдан ли патернализм. Это означает, что стандарт, ус--тановленный зависимым решением, более совместим с юридиче-' скими требованиями. : В литературе нет согласия по критериям компетентности, в основном спор идет между сторонниками стандарта компетентности, связанного с риском, и сторонниками установленного стандарта. • Во. Несмотря на это широко обсуждается вопрос о принятии решения в случаях некомпетентности пациента. В отсутствие представителя, назначенного судом или самим пациентом (в то время, когда он был все еще компетентен), члены семьи пациента считаются первыми и основными представителями пациента. Причина этого в том, что «семья, обычно, наиболее хорошо осведомлена и о благе некомпетентного человека, и о его или ее предыдущих ценностях и предпочтениях, и наиболее заинтересована в пациенте» (Brock D.W., 1988, Р. 136). Кроме того, семья имеет особые нравственные взаимоотношения с пациентом: «Члены семьи обычно несут особую ответственность за здоровье друг друга, ответственность, которая появляется из близкой природы их союза и длительных примеров взаимоотношения» (Там же. Р. 140). Этот аргумент интересен, поскольку вызывает большое сомнение утверждение о том, что члены семейства лучше других осведомленны о предпочтениях пациента. Возможен конфликт между интересами пациента и интересами его или ее семьи, с иерархией полномочий в пределах семьи, особенно в случаях разногласия между членами семьи. Супруг (супруга) обычно считаются первыми представителями, затем родители, дети или родные братья и сестры пациента. Такая иерархия не решает все практические проблемы (например, она не разграничивает родных братьев и сестер с детьми) и, кроме того, она может иногда иметь последствия, не обоснованные с этической точки зрения. С точки зрения этики, важно то, как хорошо заместитель знает пациента, а не каковы его формальные отношения к пациенту. Также считается, чтоб врачи должны первыми принимать решение за некомпетентных пациентов, потому что они обладают необходимыми знаниями. Однако обращение к медицинской экспертизе не в состоянии различить медицинские и ценностные аспекты принятия решения. В принципе врачи менее осведомлены о ценностях и предпочтениях их (некомпетентных) пациентов, чем члены семьи. Поэтому при принятии решения за некомпетентных пациентов врач Должен обеспечить информацию, облегчающую представителю принять решение, но' самостоятельно не должен решать. Практически врачи часто принимают решения за своих некомпе-Тентных пациентов. Для этого есть различные причины. Прежде Всего для врача часто намного легче принять решение самому, чем привлекать семью, так как это требует времени, усилия, навыков. '•вторых, врачи не всегда серьезно относятся к праву на самоопределение, или преждевременно записывают пациента в неком тентные. В-третьих, сами члены семьи не всегда хотят брать н, себя ответственность принятия решений. Они могут или отклонят] такую ответственность в целом, или во многом полагаться на MH ние или совет врача. В этом отношении члены семьи, действующи как представители, не отличаются от компетентных пациентов, ко-торые могут сами решать за себя. В отношении того, кто должен решать за некомпетентных п ентов, все согласны, что полномочными представителями должны' выступать члены семьи, если суд или сам пациент не назначил., другого полномочного. Следующий вопрос — каким главным принципом должен руководствоваться заместитель в принятии решений за некомпетентного пациента. В медицинской этической литературе вообще принято считать, что уважение автономии требует, чтобы заместитель максимально отождествил свои цели и ценности с предпочтениями пациента, насколько это возможно. Основываясь на этой идее, обычно выделяют три стандарта или принципа для принятия решения заместителем: дополнительное указание, суждение заместителя и максимальная польза. |