|
пациент свои пожелания, чем больше было свидетелей и чем надежнее они, тем более надежно и суждение представителя. Бьюкенен и Брок полагают, что чем больше неуверенность в том, что хотел бы пациент, тем меньший вес должны иметь суждения заместителя при принятии решения, и большее внимание должно быть уделено интересам пациента. Они заявляют, что: "В тех случаях, в которых очевидная основа суждения заместителя является относительно слабой, не просто то, что хотел бы пациент, но и его интересы по крайней мере, более общие интересы являются уместными для 112 решения . Однако можно предположить, что для пациента важнее, кто тот человек, который его представляет, а не то, насколько точно он выражает его желания. Иногда люди больше доверяют мнению других, если эти другие являются авторитетом для них. Но, в принципе, проблемы доверия и взаимоотношения между пациентом и его заместителем (названным или членом семьи) пока очень мало изучены. Наконец, согласно стандарту максимальной пользы, заместитель должен выбрать то, что лучше всего способствует здоровью пациента. Как должно быть определено здоровье человека, зависит от субъективных представлений о благополучии. В субъективной теории благополучия, принцип максимальной пользы, практически, идентичен стандарту суждения заместителя, так как согласно такой теории, лучшие интересы пациента определены (по крайней мере частично) его собственными ценностями и предпочтениями (которое должен представить выбор заместителя). Однако, в тех случаях, когда пожелания пациента не могут быть восстановлены, или изза нехватки надежного свидетельства, или потому что пациент никогда не был компетентен, стандарт максимальной пользы должен применять другие способы определения интересов пациента. 1,2 Buchanan А.Е. Deciding for other /А.Е. Buchanan, D.W. Brock. Cambridge: University Press, 1990 -P . 120-121. |
Согласно стандарту дополнительного указания, нужно следовать дополнительным указаниям. Имеются ввиду те пожелания пациента, которые он указывал в дополнение к своей воле по поводу представителя-до того^как стаггнекомпетентным. Но тут также есть некоторые проблемы. Дополнительные указания используются широко, но они не всегда столь же ясны и определены, как хотелось бы. Они часто даны в довольно общих терминах, которые требуют интерпретации и перевода, чтобы быть применимыми в конкретных ситуациях. Кроме того, могут возникнуть вопросы о надежности дополнительной директивы (был ли пациент компетентен и хорошо осзедомлен во время своих указаний?) или о ее законности в течение более длинных1 периодов времени, например, если медицинское знание и возможности изменились, или если сам пациент изменился. Наконец, стандарт дополнительного указания не применим к тем пациентам, которые никогда не были компетентны, таким, как дети или некоторые умственно отсталые пациенты. Согласно стандарту суждения заместителя, полномочный должен выбрать, как выбрал бы сам пациент, если бы он был компетентным и знал его медицинскую ситуацию и выбор. Это означает, что заместитель должен попробовать поставить себя на место пациента, взвесить и выбрать его точку зрения. В некоторых случаях пациент выразил довольно ясные пожелания относительно некоторых видов лечения в то время, когда он был компетентен, в других случаях его пожелания должны быть восстановлены из других выражений или более общих представлений пациента. Ясно, что это может привести к более или менее надежным представлениям о предполагаемых желаниях пациента. Бьюкенен и Брок упоминают пять «правил большого пальца» для определения достоверности выбора представителя пациента. Согласно этим правилам, чем более направленно, прямо и настойчиво выражал пациент свои пожелания, чем больше было свидетелей и чем надежнее они, тем более надежно и суждение представителя (1990, 120-121). Бьюкенен и Брок полагают, что чем больше неуверенность в том, что хотел бы пациент, тем меньший вес должны иметь суждения заместителя при принятии решения, и большее внимание должно быть уделено интересам пациента. Они заявляют: «В тех случаях, в которых очевидная основа суждения заместителя является относительно слабой, не просто то, что хотел бы пациент, но и его интересы — по крайней мере, более общие интересы — являются уместными для решения» (1990, 120). Однако можно предположить, что для пациента важнее, кто тот человек, который его представляет, а не то, насколько точно он выражает его желания. Иногда люди больше доверяют мнению других, если эти другие являются авторитетом для них. Но, в принципе, проблемы доверия и взаимоотношения между пациентом и его заместителем (названным или членом семьи) пока очень мало изучены. Наконец, согласно стандарту максимальной пользы, заместитель должен выбрать то, что лучше всего способствует здоровью пациента. Как должно быть определено здоровье человека, зависит от субъективных представлений о благополучии. В субъективной теории благополучия принцип максимальной пользы практически идентичен стандарту суждения заместителя, так как согласно такой теории лучшие интересы пациента определены (по крайней мере частично) его собственными ценностями и предпочтениями (которые должен представить выбор заместителя). Однако в тех случаях, когда пожелания пациента не могут быть восстановлены или из-за нехватки надежного свидетельства, или потому, что па-Чиент никогда не был компетентен, стандарт максимальной пользы •Ч°лжен применять другие способы определения интересов пациента. L |