|
Очевидно, что оценка качества результата в его этической составляющей возможна для ЭК только в одном аспекте когда речь идет о динамике состояния здоровья отдельного пациента. Только в ситуации межличностного общения можно определить соответствие действий медицинского работника требованиям биоэтики. Действительно, если речь идет об информированном согласии, конфиденциальности, уважении автономии личности, нелепо выводить какие-то средние показатели по ЛПУ или по какой-то определенной категории больных. Более того, мы полагаем, что мнение этического комитета имеет смысл только в тех случаях, когда возникают сомнения по поводу качества лечения, не связанные с соблюдением стандартов. Если не соблюдаются стандарты, очевидно, что это проблема административных санкций. Если же все стандарты соблюдены, но одна из сторон (пациенты или их представители медицинские работники) выражает неудовлетворенность результатами лечения, то это становится предметом этической экспертизы. Здесь может возникнуть оригинальный сюжет, когда недовольство результатами лечения выражает не пациент или его представитель (как обычно), а врач или другой медицинский работник. Чтобы эксплицировать подобную ситуацию, напомним, что определение качества результата по отношению к конкретному пациенту подразумевает, что в этом случае оценивается, насколько, достигнутые результаты лечения данного пациента близки к возможным результатам его лечения с учетом клинического диагноза, возраста, других биологических факторов. Например, для одного больного планируемым результатом лечения может являться его полное выздоровление с нормализацией всех данных биохимических, функциональных и других видов исследований. Для больного с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, осложненным влажной гангреной левой стопы, планируемым результатом лечения может явиться ампутация нижней конечности на уровне голеностопного сустава. Одним из основных параметров, характеризующих |
Может быть и так, что больной, получивший все, что причитается ему по стандарту, не доволен лечением. Данный вопрос не может рассматриваться административными и, тем более, правовыми инстанциями, поскольку формальные требования к качеству технологии соблюдены. Однако неудовлетворенность больного усугубляет психосоматогению и повышает риск нового заболевания. В такой ситуации общение с пациентом членов этического комитета представляется удачным решением, поскольку позволяет снять психологическую напряженность и, возможно, найти другие методы работы с пациентом. Одновременно это дополнительный контроль — все ли сделано в соответствии с требованиями и полностью ли информирован пациент о целях, характере и результатах лечения. Не стоит, однако, переоценивать роль этического комитета в снятии напряженности, если нарушен принцип справедливости при лечении больного. А с точки зрения пациента, он может быть нарушен хотя бы потому, что его сосед с таким же заболеванием смог позволить себе дополнительное платное лечение. Но в любом случае заключение этического комитета является в подобных ситуациях дополнительным аргументом в пользу врача, который объективно не может позволить себе нарушение стандарта качества медицинской помощи. Одним из параметров, характеризующих качество технологии, может являться наличие или отсутствие врачебных ошибок. Врачебная ошибка — это бездействие или такое действие врача при оказании помощи пациенту, которое способствовало или могло способстйовать увеличению рисков в процессе лечения. Под рисками в данном случае понимается не только неэффективность лечения данного заболевания, но и возможность возникновения сопутствующих патологий, а также ятрогений. Вот здесь заключение этического комитета является необходимым, поскольку вероятностный вред всегда может быть оспорен апелляцией к альтернативным технологиям — доказательная медицина пока не получила у нас достаточного развития. А моральный вред может быть.экспли-цирован уже тогда, когда терапевтические риски еще не осознаны. Качество результата — это составляющая качества медицинской помощи, описывающая отношение фактически достигнутых результатов С реально достижимыми (планируемыми), т. е. насколько достигнутые результаты близки к возможным. В зависимости от объекта оценки (индивидуального или группового) под планируемыми результатами можно понимать: — динамику состояния здоровья конкретного пациента; — результаты лечения всех больных в ЛПУ за отчетный период; — состояние здоровья населения территории. Очевидно, что оценка качества результата в его этической составляющей возможна для ЭК только в одном аспекте — когда речь идет о динамике состояния здоровья отдельного пациента. Только в ситуации межличностного общения можно определить соответствие действий медицинского работника требованиям биоэтики. Действительно, если речь идет об информированном согласии, конфиденциальности, уважании автономии личности, нелепо выводить какие-то средние показатели по ЛПУ или по какой-то определенной категории больных. Более того, мы полагаем, что мнение этического комитета имеет смысл только в тех случаях, когда возникают сомнения по поводу качества лечения, не связанные с соблюдением стандартов. Если не соблюдаются стандарты, очевидно, что это проблема административных санкций. Если же все стандарты соблюдены, но одна из сторон (пациенты или их представители — медицинские работники) выражает неудовлетворен• ность результатами лечения, то это становится предметом этической экспертизы. Здесь может возникнуть оригинальный сюжет, когда недовольi ство результатами лечения выражает не пациент или его представитель (как обычно), а врач или другой медицинский работник. Чтобы • эксплицировать подобную ситуацию, напомним, что определение качества результата по отношению к конкретному пациенту подразумевает, что в этом случае оценивается, насколько достигнутые результаты лечения данного пациента близки к возможным результатам его лечения с учетом клинического диагноза, возраста, других биологических факторов. Например, для одного больного планируемым результатом лечения может являться его полное выздоровление с нормализацией всех данных биохимических, функциональных и других видов исследований. Для больного с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, осложненным влажной гангреной левой стопы, планируемым результатом лечения может явиться ампутация нижней конечности на уровне голеностопного сустава. Одним из основных параметров, характеризующих качество результата лечения больного, является исход его лечения. Ранее было принято выделять три исхода госпитализации: «выздоровление», «перевод», «смерть». В настоящее время стационары переходят к системе оценки исхода лечения, в которой выделяют «выздоровление», «улучшение», «без перемен», «ухудшение», «перевод», «смерть». В амбулатарно-поликлинических учреждениях выделяют следующие исходы наблюдения: «выздоровление», «ремиссия», «госпитализация», «перевод в другое ЛПУ», «инвали-дизация», «смерть». Очевидно, что в паллиативной медицине стандарты будут отличаться и ключевым словом будет «страдание» — «облегчение страдания», «сохранение страдания», «смерть». Но это пока только наши предположения. Таким образом, этические претензии со стороны медицинских работников в вопросе о качестве результата могут быть условно представлены следующим образом: — по поводу выздоровления (оно не является таковым); — по поводу улучшения (оно носит временный характер и не может считаться результатом лечения); — по поводу результата «без перемен» (использовались неправильные методы лечения); — по поводу результата «перевод» (решение не обосновано, является попыткой избавиться от сложного больного); — по поводу результатов «ухудшение» и «смерть» этический комитет выносит решение только по представлению администрации, поскольку это является предметом специального рассмотрения. Из приведенного списка видно, что заявителем во всех этих случаях может являться либо медицинский работник, не участвовавший в лечении больного, если он наблюдал ошибочные, по его мнению, действия лечащего врача, либо лечащий врач, не согласный с решением консилиума, когда таковой инициировался, либо медицинский работник/участвовавший в |