|
рамках производимых им оценок. Такими субъектами и стали этические комитеты в США. Нужно отметить, однако, что наряду с исследовательскими этическими комитетами, чье положительное заключение необходимо при экспериментах на человеческом материале, в СШ А существуют больничные этические комитеты. Их функции анализ проблемных клинических ситуаций и конфликтных случаев внутри самого лечебного учреждения. За последние годы, практически, во всех медицинских учреждениях созданы и успешно работают комитеты по этике. Их членам разрешено открытое консультирование, причем, не только в стенах больницы. Во многих лечебных учреждениях и страховых фирмах существует должность консультанта по этическим вопросам. Некоторые комитеты по этике разрабатывают регламентацию деятельности медработников по отдельным блокам, например, ведение пациента с устойчивым вегетативным состоянием, ведение пациента, инфицированного ВИЧ и т.п. Одной из последних разработок является техника разрешения конфликта по неформальному согласованию или посредничество как альтернатива судебному иску, когда возникают конфликты между врачом и пациентом или его родственниками. Этические комитеты, консультанты по этике, менеджеры риска и юристы могут сотрудничать, чтобы отыскать неформальное решение конфликтов ценностей. Например, врач и родители могут не соглашаться друг с другом по поводу лечения ребенка, но при помощи третьего лица компромисс может быть найден. И только если после этого взаимопонимание не достигнуто, родители имеют право учреж, 136 Единая общая цель этических программ управление конфликтами и поиск способов их разрешения без обращения в суд. И только те конфликты, которые не нашли неформального решения, разрешаются в суде.136 136 Stimmel A. Practical Ethics for students, interns, and residents /А. Stimmel. Hugerstoun: Maryland. Univ. Publ. Group, 1992. |
руководства. Ко роче, речь идет о GCP, хотя в книге прямо об этом не говорится. и потом GCP — изобретение европейское, о чем не устают напош нать бельгийцы. И вот на фоне процесса глобального моделирова ния, к удивлению Ю. М. Комарова, возникает феномен, который описывает так: «Следует отметить, что в США чрезмерно больше значение в оценке качества медицинской помощи придается мне нию пациента. Это, по нашему мнению, приводит к искажению оцен ки, так как пациент всегда субъективен и оценивает прежде всего ношение медперсонала, а не объективные критерии качестве например, отдаленные результаты. К тому же, когда хирург оп рует, пациент спит и не знает ничего о проведенной хирургическс операции. Мы полагаем, что придание большого веса мнению паци ента в США связано с боязнью страховых компаний их судебных исков, поэтому компании требуют от медицинских учреждений де лать все для удовлетворения пациентов. Представляется, чтс удовлетворенность пациентов может быть лишь одним из дополнив тельных (а основные — это объективные) критериев оценки качест ва. Иначе говоря, объективные критерии качества помощи и у летворенность пациента могут совпадать, а могут и не совпадать*) (Комаров Ю.М:, С. 43). Мы не согласны с автором, поскольку здесь речь уже идет не качестве медицинской помощи, а о качестве жизни — показателе,! который мы считаем "критерием оценки работы всех и каждого медицине, о чем скажем позже. Сейчас важнее другое. Оценка! субъективного восприятия лечения пациентом абсолютно не сывается в каноны формализованных руководств и узаконенный стандартов. И, тем не менее, ей уделяется сейчас главное внима-3 ние. Тот же Комаров на той же странице совершенно справедлива отмечает: «В США все больше вниманияi уделяется'личным^ QTHC шениям между врачом и пациентом — пациентаi рчитают партнерол врача в процессе лечения. Пациенту предоставляются в доступно!^ виде все знания о его состоянии, и при выборе тактики помощи врач обязательно вовлекает пациента в принятие решения (что можно расценивать с разных сторон). И при окончании помощи пациента обучают самосохранному поведению, связанному с перенесенным заболеваниям, учат распознавать и справляться с незначительными нарушениями, инструктируют, в каком случае следует обязательно обратиться за медицинской помощью» (там же). Естественно, никакие контрактные отношения невозможны, если вступающие в них не являются (или не считаются юридически) равноправными партнерами. В данном случае имеет место стереотипный обмен деятельностью (по Хомансу) ш-за одной общезначимой ценности — здоровья. С другой стороны, информационное общество предполагает такое состояние медицинских знаний у пациента, которое позволяет ему понимать врача и быть понятым им. И именно здесь, на стыке личностей — врача и пациента — могут произойти и происходят процессы, которые невозможно описать, объяснить и/или оценить в терминах существующих моделей, руководств и стандартов. Более того, не существует административного органа в системе Департамента общественного здоровья, который занимался, бы этими проблемами. Известно, что то, что не поддается формализации или то, что выходит за рамки закона, подлежит моральной регуляции. Однако, когда речь идет о таких принципиальных вещах, как жизнь и здоровье, субъект моральной регуляции должен быть определен достаточно строго и также быть формализованным, но только в рамках своего социального статуса, а не в рамках производимых им оценок. Такими субъектами и стали этические комитеты в США. Нужно отметить, однако, что наряду с исследовательскими этическими комитетами, чье положительное заключение необходимо при экспериментах на человеческом материале, в США существуют больничные этические комитеты. Их функции — анализ проблемных клинических ситуаций и конфликтных случаев внутри самого лечебного учреждения. За последние годы практически во всех медицинских учреждениях созданы и успешно работают комитеты по этике. Их членам разрешено открытое консультирование, причем не только в стенах больницы. Во многих лечебных учреждениях и страховых фирмах существует должность консультанта по этическим вопросам. Некоторые комитеты по этике разрабатывают регламентацию деятельности медработников по отдельным блокам, например, ведение пациента с устойчивым вегетативным состоянием, ведение пациента, инфицированного ВИЧ и т. п. Одной из последних разработок является техника разрешения конфликта по неформальному согласованию или посредничество как альтерната судебному иску, когда возникают конфликты между врачом и Пациентом или его родственниками. Этические комитеты, консуль-. 121 . • танты по этике, менеджеры риска и юристы могут сотруднича чтобы отыскать неформальное решение конфликтов ценност-Например, вра,ч и родители могут не соглашаться друг с другом поводу лечения ребенка, но при помощи третьего лица комлроми! может быть найден. И только если после этого взаимопониман не достигнуто, родители имеют право перевести ребенка в друп лечебное учреждение. Единая общая цель этических программ управление конфликтами и поиск способов их разрешения без oi ращения в суд. И только те конфликты, которые не нашли нефо мального решения, разрешаются в суде. Таким образом, в практической медицине госпитальные этич> ские комитеты берут на себя решение тех проблем, которые вых дят за рамки закона или за рамки профессиональных обязанное^ администраторов, врачей, социальных работников. В то же вре, ихчройь плохо известна широкой публике. Это комитеты, созданн врачами для врачей, в строгом смысле слова они не заняты реш нием социально значимых проблем, как мне объяснили, хотя в сийской интерпретации жизнь и здоровье каждого, одного, любо! человека — это и есть самая значимая социальная проблема. Н об особенностях отечественного здравоохранения мы скажем ниже. В 1983, г. в США этические комитеты были только у 1% больни; но к настоящему времени этические комитеты имеются в 70 больниц, насчитывающих более 200 коек. Существуют и специаль ные этические центры для больниц региона, и этот вариант дл: наших условий представляется наиболее оптимальным. Все большее распространение получает работа так называемы; этических консультантов. Как правило, это члены этического кот мигета, выезжающие в лечебное учреждение, где возникла этическая проблема, и решающие ее на месте или представляющие мак териал на заседание комитета. За рубежом такая форма работы действует уже давно. Каковы же функции этических комитетов? Сошлемся на мнение Президентской комиссии по этическим проблемам в медицине (I биологии США, которая отметила три основных функции ЭК: образование в области биоэтики, разработка этических нормативов врачебной деятельности и консультация в конкретных случаях. Е этой связи в США имеется Федеральная программа образовательной деятельности в сфере биоэтики. В ноябре 1998 г. специ ально созданная по распоряжению Президента Соединенных Шта тов Америки Комиссия обнародовала подготовленный ею докумен «Билль о правах пациентов». Аранжировка этого документа состоял. в пропаганде его гуманистической направленности — в пользу беднЫх, незащищенных и т. п. Реально документ был призван помочь не только пациентам отстаивать свои права, но и медицинским'работникам — отстаивать свои. Чрезмерные претензии пациентов стало возможным ограничить ссылкой на параграфы нового документа. Но об этом никто вслух не говорил. |