|
125 Использование MPT значительно улучшило возможности диагностики МК путем визуализации мозговых структур в зоне краниоцервикального сочленения и определения величины этой патологии [13, 91, 203, 219, 243, 350, 358, 394]. При проведении морфометрических исследований с помощью МРТ у всех 182 больных с МК I в нашем исследовании были отмечены опущения структур продолговатого мозга и миндалин мозжечка ниже уровня БЗО. Эти дислокации мозговых структур нами расценивались как основные признаки МК I. Для определения наличия и степени МК I нами использовано измерение опущения продолговатого мозга ниже уровня БЗО в процентах, предложенное ранее [96]. 182 больных были разделены на группы по степени МК I. МК 1 степени расценивалась нами как переходная ступень от «нормы» к патологии. У больных с МК по литературным данным отмечено уменьшение объема ликворных пространств ЗЧЯ [311, 319]. У 76 (41,8%) обследованных нами больных с МК I имелось уменьшение ликворных пространств ЗЧЯ, что проявлялось сужением большой затылочной цистерны и полости IV желудочка. Вероятно, развитие компрессии ликворных пространств мозга у больных с МК I связано с уменьшением размера ЗЧЯ. Метод МРТ у больных с МК позволил выявить частое наличие сопутствующей гидроцефалии: 6,9% -25% случаев [71, 235, 291, 311, 323]. По нашим данным, у 55 (30,2%) больных с МК I определялась гидроцефалия с увеличением боковых желудочков мозга различной степени выраженности. В большинстве случаев определялась легко и умеренно выраженная гидроцефалия. Выраженная гидроцефалия определялась у 2 (3,6%) из 55 больных, имеющих гидроцефалию, и только у пациентов с большой величиной патологии. В своей классификации Т.Н. Milhorat и соавт. (1985) [312] относят гидроцефалию при МК I к сообщающейся гидроцефалии. У большинства обследованных нами больных определялась сообщающаяся гидроцефалия. Окклюзионная гидроцефалия выявлена нами у 4 (7,2%) из 55 больных, имеющих гидроцефалию и только у пациентов с выраженной патологией. По |
320 выявлена взаимосвязь базилярной импрессии с платибазией и ассимиляцией атланта, что указывает на единую природу комплекса аномалий основания черепа и КВО. Влияние аномалии Kimmerle и синдрома Klippel-Feil оказалось ниже порогового, они не имели значимой взаимосвязи с МК I. Таким образом, аномалии костей черепа и шейного отдела позвоночника, которые встречаются у больных с МК I, можно разделить на пять групп: 1. Первичные аномалии костей основания черепа и КВО (базилярная импрессия, платибазия, ассимиляция атланта), уменьшающие объем нижних отделов 34Я, вызывающие компрессию и деформацию структур ромбовидного мозга и являющиеся основным фактором в формировании МК I; 2. Первичные аномалии костей свода черепа (краниостенозы скафоцефалия и туррицефалия), отличные по своему происхождению от аномалий КВО, уменьшающие внутренний объем черепа и являющиеся дополнительным фактором для формирования МК I; 3. Сочетающиеся с МК I аномалии, близкие по происхождению к аномалиям КВО, но не оказывающие существенного влияния на ее образование (синдром Klippel-Feil); 4. Вторичные деформации костей черепа и шейного отдела позвоночника, образующиеся в результате воздействия МК I в месте грыжевого выпячивания ствола мозга и мозжечка (расширение БЗО и верхних отделов цервикального канала); 5. Сочетающиеся с МК I аномалии, не связанные с аномалиями КВО единством происхождения и не влияющие на формирование МК I (аномалия Kimmerle). Внедрение в практику МРТ радикально улучшило возможности диагностики МК путем визуализации мозговых структур в зоне краниоцервикального сочленения и определения величины грыжи ромбовидного мозга [13, 93, 237, 283, 338, 604, 625, 705]. Для определения понятия «норма» и МК было проведено несколько исследований по 321 измерению опущения миндалин мозжечка с помощью МРТ [199, 237, 338, 416, 507]. Однако, не было получено четких критериев наличия МК по положению миндалин мозжечка. R.G. Quisling и соавт. (1993) [575] показали, что в спорных случаях дополнительная информация о наличии МК может быть получена путем идентификации с помощью МРТ позиции цервикомедуллярного сочленения (obex четвертого желудочка и nucleus gracilis ствола мозга). В ряде публикаций обсуждается значение измерения деформированных и опущенных структур ствола мозга, IV желудочка и различных структур мозжечка у больных с МК [192, 514, 538, 699]. Нами проведены сходные измерения, а также предложены новые. При анализе средних значений морфометрических показателей структур головного мозга у 364 больных с МК I во всех группах были выявлены достоверные в сравнении с контрольными изменения средних показателей структур ствола мозга, мозжечка и IV желудочка: опущение продолговатого мозга в каудальном направлении и его удлинение, более низкое положение clava продолговатого мозга, опущение нижней границы варолиева моста в каудальном направлении и его удлинение, опущение миндалин мозжечка и fastigium IV желудочка в каудальном направлении. Перечисленные изменения морфометрических показателей свидетельствуют об удлинении, деформации и каудальном смещении структур мозгового ствола, мозжечка и IV желудочка. По мере увеличения степени МК I отмечено нарастание изменений всех перечисленных морфометрических показателей. При проведении морфометрических исследований с помощью МРТ у больных с МК была выявлена дислокация ствола головного мозга и мозжечка в каудальном направлении [199, 699]. У всех 364 больных с МК I в нашем исследовании были отмечены опущения структур продолговатого мозга и миндалин мозжечка ниже уровня БЗО. Эти дислокации мозговых структур можно расценивать как основные признаки МК I. Для определения наличия и степени МК I нами использовано измерение больных с МК I имелось уменьшение ликворных пространств 34Я, что проявлялось сужением большой затылочной цистерны и полости IV желудочка. Вероятно, развитие компрессии ликворных пространств мозга у больных с МК I связано с уменьшением размера ЗЧЯ. Выявлено, что по мере увеличения выраженности патологии нарастает число пациентов с МРТ признаками компрессии ликворных пространств ЗЧЯ. Метод МРТ у больных с МК позволил выявить частое наличие сопутствующей гидроцефалии [132, 186, 514, 531]. По данным ряда исследователей среди больных с МК I гидроцефалия встретилась в 6,9% 25% случаев [69, 317, 465, 514, 542]. При анализе морфометрических показателей у 364 больных с МК I во всех группах больных отмечалось достоверное в сравнении с контролем увеличение средних показателей индекса Evans и индекса задних рогов желудочков мозга, что отражает увеличение размеров передних и задних рогов боковых желудочков и наличие гидроцефалии боковых желудочков мозга. По нашим данным, у 111 (30,5%) больных с МК I определялась гидроцефалия боковых желудочков мозга различной степени выраженности. У больных с МК I, как правило, имеет место умеренное расширение боковых желудочков мозга [317]. Полученные нами данные подтверждают эти положения: в большинстве случаев у больных с МК I определялась легко и умеренно выраженная гидроцефалия. Выраженная гидроцефалия (3 степень) определялась у 3 (2,7%) из 111 больных, имеющих гидроцефалию, и только у пациентов с большой величиной патологии (III группа). Т.Н. Milhorat и соавт. (1985) [508] в своей классификации относят гидроцефалию при МК I к сообщающейся гидроцефалии. В большинстве наших наблюдений также определялась сообщающаяся гидроцефалия. Окклюзионная гидроцефалия была выявлена нами у 7 (6,3%) из 111 больных, имеющих гидроцефалию. Окклюзионная гидроцефалия развивалась в связи с закупоркой ликворных путей на уровне выходов из |