|
21 желчи в брюшную полость. В зависимости от темпов данного процесса может развиться местный (отграниченный или неотграниченный), диффузный и тотальный перитонит, либо желчный свищ. Из анализа литературы можно сделать вывод, что чем ниже скорость излития желчи в брюшную полость, тем с большей вероятностью произойдет развитие местного отграниченного процесса. Чаще всего развитие местного перитонита отмечается у больных с микроперфорацией внепеченочных желчных путей (80-91%), общего желчного (4-5%), пузырного (4-5%) и печеночных (1%) протоков [ПашаевИ.В., 1980], при пропотевании желчи через визуально не поврежденную поверхность желчного пузыря и протоков [Лазария Д.А., 1970, Васютков В .Я., Мурашева З.М., 1983; \\Ыге1 К., 1976]. По данным ряда авторов, желчный перитонит, вызванный пропотеванием желчи, встречается не менее чем у 1% больных с механической желтухой [Ке°;е К.У., 1995]. У больных с разлитым перитонитом чаще отмечалась перфорация желчного пузыря или общего желчного протока [Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е.и др., 1993; Родионов В.В., Ницэ А.Л., 1994]. Частота распространенных форм желчного перитонита зависит от возраста. Следует отметить, что развитие желчного перитонита в значительной степени связано с реактивностью организма больного. У молодых людей она составляет 9%, увеличиваясь до 15% у пожилых и до 26% у стариков [Арипов У.А., Прохорова И.П., 1987], что в целом отражает изменение общей реактивности и процесс снижения уровня основного обмена [Хитров Н.К., 19951]. Надо заметить, что не всегда попадание желчи в брюшную полость приводит к развитию желчного перитонита [Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Чевокин АЛО., 2001]. Среди исследователей до сих пор нет терминологического единства относительно самого понятия «желчный перитонит». Многие авторы вкладывают в него различный смысл: от простого истечения неинфицированной желчи в брюшную полость и цирротического или туморозного желчного асцита до тотального гнойного |
21 По распространенности процесса различают местный и распространенный желчный перитонит. При отсутствии оперативного лечения и дальнейшем развитии процесса, возникающем парезе кишечника, нарушении барьерных свойств кишечной стенки и инвазии через неё патогенной и условно патогенной флоры из просвета кишки развивается диффузный перитонит. Эта классификация соответствует общей классификации перитонитов [Гостищев В.К., 1993]. В значительной степени распространенность процесса зависит от скорости поступления желчи в брюшную полость. В зависимости от темпов данного процесса может развиться местный (отграниченный или неотграниченный), диффузный и тотальный перитонит, либо желчный свищ. Из анализа литературы можно сделать вывод, что чем ниже скорость излития желчи в брюшную полость, тем с большей вероятностью произойдет развитие местного отграниченного процесса. Чаще всего развитие местного перитонита отмечается у больных с микроперфорацией внепеченочных желчных путей (80-91%), общего желчного (4-5%), пузырного (4-5%) и печеночных (1%) протоков, при пропотевании желчи через визуально нс поврежденную поверхность желчного пузыря и протоков [Лазария Д.А., 1970, Васютков В.Я., Мурашева З.М., 1983; \Уа1ге1 К., 1976]. По данным ряда авторов, желчный перитонит, вызванный пронотеванием желчи, встречается не менее чем у 1% больных с механической желтухой [Ке&е К.У., 1995]. У больных с разлитым перитонитом чаще отмечалась перфорация желчного пузыря или общего желчного протока [Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е.и др., 1993; Родионов В.В., Ницэ А.Л., 1994]. Частота распространенных форм желчного перитонита зависит от возраста. Следует отметить, что развитие желчного перитонита в значительной степени связано с реактивностью организма больного. У молодых людей она составляет 9%, увеличиваясь до 15% у пожилых и до 26% у стариков [Арипов У.А., Прохорова И.П., 1987], что в целом 22 отражает изменение общей реактивности и процесс снижения уровня основного обмена [Хитров Н.К., 19951]. Надо заметить, что не всегда попадание желчи в брюшную полость приводит к развитию желчного перитонита [Гальперин Э.И., Кузовлсв Н.Ф., Чевокин АЛО., 2001]. Среди исследователей до сих пор нет терминологического единства относительно самого понятия «желчный перитонит». Многие авторы вкладывают в него различный смысл: от простого истечения неинфицированной желчи в брюшную полость и цирротического или туморозного желчного асцита до тотального гнойного процесса, первично спровоцированного поступлением желчи в брюшную полость. В целом ряде случаев при медленном поступлении неинфицированной желчи или пропотевании её через стенку желчного пузыря клиническая картина может быть сглажена. При этом больные находятся длительное время в удовлетворительном состоянии. В таких случаях нет явных клинических и/или морфологических признаков раздражения брюшины, нет фибринозных наложений, спаечного процесса, не нарушена перистальтика. Такое состояние должно характеризоваться как «желчный асцит». Этот термин впервые был использован в работе 1.3. КаусИп е1 а1. (1929). Другие исследователи [Аскегшап Ы.В., ЗПНп Ь.Р., ЗигезЬ К., 1985] описали собственные наблюдения желчного асцита и дали обзор литературы по этому вопросу. В чистом виде желчный асцит наблюдался при операции гепатохолецистостомии, проводимой при атрезии желчных путей [ОаШЫегР., 1984]. Отдельные авторы высказывают мнение, что желчь, как правило, не контаминирована бактериями и утечка небольшого количества желчи в брюшную полость обычно нс вызывает желчного перитонита [Карог V., Вагоп К.Ь., Ре1егзоп М.8., 2004]. Патогенез желчного перитонита достаточно сложен. Излившаяся в брюшную полость желчь оказывает комплексное воздействие на брюшину. Желчь является сильным химическим раздражителем, что обусловлено |