|
102 нарушению целостности нервного ствола, оперирующий хирург должен хорошо знать топография нерва и соблюдать большую осторожность при манипуляциях в области головки и шейки одноименной кости. Такая неврологическая настороженность помогает избежать ранения этого нервного ствола. Наиболее часто данные клинической картины, электрофизиологического исследования и электронейромиогрфии соответствовали синдрому полного нарушения проводимости у больных с сохранением анатомической целостности нерва. При невролизе нерв выделяется выше и ниже уровня повреждения, затем в обязательном порядке проводится интраоперационная электродиагностика, на основании данных которой делается заключение о частичном или полном нарушении проводимости нерва. Признаками полного нарушения проводимости нерва являются: отсутствие сокращения мышц ниже уровня повреждения при раздражении нерва выше и ниже места повреждения (Григорович К.А., 1981). Только после проведения электродиагностики нерв выделялся в месте повреждения. Для более тщательного иссечения рубцовой ткани, а так же чтобы избежать дополнительного повреждения эгтиневрия и сохранить собственные сосуды нерва и околорасположенные кровеносные сосуды применялось оптическое увеличение микроскоп «Оптон», бинокулярная лупа и микрохирургический инструментарий. Так же для предотвращения повреждения эпиневрия использовался такой технический прием, как гидропрепаровка. При выполнении декомпрессии, если нарушение проводимости было вызвано сдавлением нерва, иссекаются фиброзноперерожденные участки мышц, рассекаются межмышечные промежутки. Освобожденный от рубцов и сдавлений нерв укладывается в наименее поврежденные ткани, рана ушивается послойно. У наблюдаемых нами больных, которые не адекватно относились к восстановительному леченшо, отмечалось неудовлетворительное восстановление двигательной активности конечности, что было связано с |
В отношении механизма повреждения при травме нерва с сохранением его анатомической целостности, необходимо подчеркнуть, что чистое отличие одного типа повреждения от другого получают лишь в эксперименте, нежели в клинической практике. Например, открытое повреждение может не привести к прямой травме нерва, но может вызвать повреждение артерии, что приведет к вторичным ишемическим изменениям в нерве и мышцах, а образование рубцовой ткани ведет к вторичному сдавлению. Таким образом, при травме нерва в клинической практике участвуют несколько механизмов повреждения, и поэтому при хирургическом лечении приходиться сочетать невролиз, декомпрессию и эндоневролиз (Кокин Г.С., Бурнин С.М., 1988). Наиболее часто данные клинической картины, электрофизиологического исследования и электронейромиогрфии соответствовали синдрому полного нарушения проводимости у больных с сохранением анатомической целостности нерва. При невролизе нерв выделяется выше и ниже уровня повреждения, затем в обязательном порядке проводится интраоперационная электродиагностика, на основании данных которой делается заключение о частичном или полном нарушении проводимости нерва. Признаками полного нарушения проводимости нерва являются: отсутствие сокращения мышц ниже уровня повреждения при раздражении нерва выше и ниже места повреждения (Григорович К.А., 1981). Только после проведения электродиагностики нерв выделялся в месте повреждения. Для более тщательного иссечения рубцовой ткани, а так же чтобы избежать дополнительного повреждения эпиневрия и сохранить собственные сосуды нерва и околорасположенные кровеносные сосуды применялось оптическое увеличение микроскоп «Оптон», бинокулярная лупа и микрохирургический инструментарий. Так же для предотвратения повреждения эпиневрия использовался такой технический прием, как гидропрепаровка. При выполнении декомпрессии, если нарушение проводимости было вызвано сдавлением нерва, иссекаются фиброзноперерожденные участки мышц, рассекаются межмышечные промежутки. Освобожденный от рубцов и сдавлений нерв укладывается в наименее поврежденные ткани, рана ушивается послойно. 62 26 пациентов) и ножевые ранения (у 17 пациентов). Только в 31 (22,4%) случаев срок выполнения оперативного вмешательства был оптимальным, в других случаях оно было несвоевременным, что утяжеляло прогноз. В 53 (39,1%) наблюдениях диастаз после иссечения концов нерва составил менее 5,0 см. таким образом, выполнение эпиневрального шва у данных больных произведено при удовлетворительных условиях. В 5 (3,6%) наблюдениях диастаз после освежения концов нерва составил более 5,0 см от 6,0 до 14,0 см., что также утяжеляло прогноз. У 1 (0,7%) пациента произведен этапный шов нерва (после осколочного ранения): у 3 (2,2%) больных концы нерва мобилизованы на протяжении, эпиневральный шов выполнен без натяжения, а конечности придано положение в суставах, когда уменьшается степень натяжения нерва, с последующей ее мобилизацией до 3 недель. У 1 (0,7%) пациента для ликвидации диастаза срединного нерва длиной 14.0 см была выполнена аутопластика дефекта кожными ветвями. Пациенты 2-й группы (с нарушением функции проведения, но с сохранением анатомической целостности нерва). Под нашим наблюдением находились 32 (23.2%) пациента с повреждением периферических нервов при сохранении их анатомической целостности, с различными видами механизма травмы. У 16 (11,6%) больных основной группы в комплекс лечебных мероприятий входило применение некогереитного излучения синего спектра. У 16 (11,6%) больных контрольной группы оперативное вмешательство осуществлялось по традиционной методике. При поступлении пациенты предъявляли жалобы на отсутствие движений и чувствительности в зоне иннервации поврежденного нерва, вегетативнотрофические нарушения, реже боли, при длительности травмы более, чем 3 недели гипотрофия мышц (похудание), при более длительных сроках от момента травмы атрофия мышц. При анализе больных этой группы было отмечено, что данные клинической картины, электрофизиологического исследования и электронейромиогрфии соответствовали синдрому полного нарушения проводимости в 16 наблюдениях 87 Наибольшее число наблюдений пришлось на повреждения локтевого нерва: всего 8 (5,8%) наблюдений, 6 (4,3%) в основной, 2 (1,4%) в контрольной группах. Сочетанные повреждения составляли 3 (2,2%) наблюдения: в основной 1 (0,7%), в контрольной 2(1.4%) наблюдения. У пациентов данной группы оперативное вмешательство по поводу невролиза было проведено в разные сроки после травмы от 1 месяца до 2-х лет. Нерв выделялся выше и ниже уровня повреждения, затем в обязательном порядке проводилась интраоперационная электродиагностика, на основании данных которой делалось заключение о частичном или полном нарушении проводимости нерва. Признаками полного нарушения проводимости нерва являются: отсутствие сокращения мышц ниже уровня повреждения при раздражении нерва выше и ниже места повреждения (Григорович К.А., 1981). Поэтому только после проведения электродиагностики нерв выделялся в месте повреждения. Для более тщательного иссечения рубцовой ткани, а так же чтобы избежать дополнительного повреждения эпиневрия и сохранения собственных сосудов нерва и околорасположенных кровеносных сосудов применялось оптическое увеличение микроскоп «Оптон», увеличение 12,5 крат, бинокулярная лупа, микрохирургический инструментарий. Так же для предотвращения повреждения эпиневрия нерва использовался такой технический прием, как гидропрепаровка. При выполнении декомпрессии, если нарушение проводимости было вызвано сдавлением нерва, иссекались фиброзноперерождснные участки мышц, рассекались рубцы и спайки межмышечных промежутков. Освобожденный от рубцов и сдавлений нерв укладывался в наименее поврежденные ткани, рана ушивалась послойно. После проведения всех хирургических манипуляций у больных основной группы поврежденный нерв облучался некогерентным излучением синего спектра в течение 5 минут с расстояния 0,5 см. Таким образом, более всего был распространен такой механизм повреждения, как сдавление рубцовой тканью. В оптимальный срок было прооперировано всего 8 (5,79%) больных этой группы. 93 |