|
16 в 40-х годах XX века. По сведениям ряда авторов, основанным на анализе большого количества клинических наблюдений, они обусловлены различными ошибками диагностики и лечения пострадавших с повреждением периферических нервов и наблюдались от 51% до 74,8% (Горбунова В.Г., 1975; Говенько Ф.С., 1981; Самотокин Б.Л., Соломин А.Н;, 3987; Benes V., Maly Z., 1987). Несмотря на значительный прогресс в хирургии нервов неудовлетворительные результаты лечения отмечены у 38 % больных (Волкова А.М., 1991). Первой обстоятельной публикацией, посвященной данному вопросу, является работа В.И. Шамова (1937) «Ошибки, опасности и непредвиденные осложнения при операциях на периферических нервах», где были рассмотрены вопросы хирургической тактики и даны рекомендации по предупреждению ошибок и осложнений при операциях на нервных стволах. Анализ причин неудовлетворительных исходов шва нерва показал, что примерно в 80% случаев функция кисти и пальцев не была восстановлена в связи с диагностическими, тактическими и техническими ошибками, допущенными на этапах лечения, и только в 20% неудачи зависели непосредственно от тяжести травмы и гнойных осложнений (Резяпкин А.Т., 1975). К числу наиболее часто встречающихся ошибок относится: поздняя диагностика повреждения нервов, отказ от первичного или первично отсроченного шва при наличии показаний к нему или, наоборот, необоснованное расширение показаний к этой операции, использование нерациональных доступов, осуществление шва без необходимого инструментария, в спешке, некачественная техника шва, применение для его осуществления неинертного шовного материала, сшивание сухожилий с нервами, длительное (свыше 1,5 часа) обескровливание операционного поля с помощью жгута, неправильное ведение послеоперационного периода (Дегтярева С.И., 1974; Лапин В.В., Фокин А.А., 1975; ЛыбаР.М., Яковенко М.М., 1975; Волощенко К.А., Неустроев В.Н., 1986; Гончаренко И.В. с соавт., 1986). I |
и Повреждения плечевого сплетения и его ветвей приводят к длительной и стойкой утрате трудоспособности в 60-80% случаях (Григорович К .А ., 1981; Шевелев И.Н., 1989, 2005; Goldberg I., 1990; Dubuisson А., K line D.G., 1992; Hoffm ann C.F. et al., 1993; K line D.G, 2004). В связи с этим проблема лечения пострадавших с такими повреждениями имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение. Исходы восстановительных операций при травматическом повреждении плечевого сплетения и его ветвей в ш ирокой клинической практике не всегда бывают удовлетворительными. П о сведениям ряда авторов, основанным на анализе большого количества клинических наблюдений, они обусловлены различными ош ибками диагностики и лечения пострадавших с повреждением периферических нервов, и наблюдались от 51% до 74,8% (Горбунова В .Г., 1975; Говенько Ф.С., 1981; Самотокин Б.А., Соломин А .Н ., 1987; Benes V ., M a ly Z., 1987). Большинство авторов отмечают, чтО' хирургии нервов, особенно в остром периоде, до сих пор не уделяется достаточного внимания-со стороны общ их хирургов, травматологов и ряда нейрохирургов (Рачков Б.М . и др., 1982; К о ки н Г.С., 1985; Берснев В.П. и др.,1991; M aniker А ., 2003). Сложность и вариабельность строения плечевого сплетения' и его ветвей, их тесное взаимоотношение с крупны ми артериями, венами и другими важными анатомическими образованиями требуют тщательного изучения и хорошего знания их топографии, особенно при проведении оперативного лечения. Плечевое сплетение образовано передними ветвями 5, 6, 7, 8 шейных, 1, 2 грудны х спинномозговых нервов. П ри слиянии С5 и С6спинномозговых нервов образуется верхний ствол плечевого сплетения (tnm ciis superior), средний ствол (truncus medius) является продолжением С7спинномозгового нерва, а пилений ствол (truncus inferior) образуется при слиянии С8 и T l-спинномозговых нервов (Берснев В .П . и др.,1998). Менее чем в 50% в формировании плечевого сплетения участвует С4, значительно реже Т2; одновременного участия С4 и Т2 спинномозговых нервов, как повреждения с сосудами, сухожилиями, костями или обширными дефектами м ягких тканей, при недостаточно проводившемся в послеоперационном периоде консервативном лечении. Если при полном отсутствии клинических и электрофизиологических признаков регенерации нерва принять решение о повторной операции обычно достаточно просто, то при наличии признаков недостаточно полноценно протекающей регенерации ранее сшитого нерва это сделать довольно трудно (кроме случаев, когда при большом сроке наблюдения —не менее 12 месяцев сила мыш ц не превышает 1 балл). Такие повторные операции нецелесообразно предпринимать, если хирург не имеет достаточного опыта лечения повреждений нервных стволов и отсутствует необходимая аппаратура для производства электрофизиологического обследования. Следует отметить, что окончательное решение о выполнении повторного шва нерва принимается уже в ходе самой операции после тщательного осмотра, пальпации уровня шва нерва и проведения электродиагностики на операционном столе, а при необходимости и исследования вызванных мыш ечных потенциалов с обнаженного нерва (К о ки н Г.С., 1985; Берснев В.П. и др.,1991). Ключевые вопросы и ошибки врачебной тактики при оказании помощи пострадавшим с повреждением периферических нервов впервые стали рассматриваться в начале X X века (Пуссен Л .М ., 1917; Поленов А .Л ., 1922; Страдынь П .И., 1923; Аствацатуров М .И ., 1934; Бабчин И.С., 1947; Бурденко Н.Н., 1936; Qosset А ., 1918; Foerster О., 1928-1929, и др.). Первые специальные работы, глубоко анализирующие причины ошибок и неудач при повреждении периферических нервов, стали появляться в 40-х годах X X века. Первой обстоятельной публикацией, посвященной данному вопросу, является работа В.Н. Ш амова (1937) «Ошибки, опасности и непредвиденные осложнения при операциях на периферических нервах», где были 35 |