|
22 оптимального метода лечения, определения сроков, показаний, способа и объема хирургического вмешательства на периферических нервах; -технические — недочеты общего технического характера, связанные с погреншостями в подготовке и проведении операций, неправильном применении технических приемов; -организационные недостатки в организации специализированной нейрохирургической помощи; -экспертные — обусловленные неправильными решениями врачей МСЭК о трудоспособности при освидетельствовании пострадавших с последствиями травм периферических нервов; -деонтологические связаны с недооценкой взаимоотношений врача с пострадавшими и их родственниками, а также неверной информацией пациентов о современных возможностях реконструктивной хирургии нервов и прогнозе; -ятрогенные повреждения нервов возникают при неправильном выполнении различных медицинских процедур и оперативных вмешательств. К сожалению, большинство больных попадают в нейрохирургические отделения спустя недели и даже месяцы после повреждения нерва, поэтому оказываются упущенными оптимальные сроки операций, при которых еще можно ожидать хорошее восстановление проводимости травмированного ствола (Горбунова Е. Г., 1972, 1974). До сих пор встречаются врачебные диагностические ошибки на этапах оказания медицинской помощи, в хирургической тактике как при первичной хирургической обработке ран конечностей, так и в отдаленные сроки при операциях на нервах (Григорович К. А., 1979, 1981). Эти ошибки бывает трудно исправить при повторных операциях, поэтому даже в специализированном учреждении после шва нервов 29,4 % больных стали инвалидами или были вынуждены сменить работу (Говенько Ф. С, 1984). По наблюдениям В.Т. Горбуновой (1974), после первичного шва нерва, проведенного в общехирургических и травматологических стационарах, где |
отсроченного шва нерва, то-лучше оперативное вмешательство отложить на некоторое время (иногда даже на несколько недель), так как операция, выполненная без соответствующего оснащения, редко заканчивается хорошим результатом (Кокин Г.С., 1985; Берснев В .П . и др., 1991). По наблюдениям В.Т. Горбуновой (1974), после первичного шва нерва, проведенного в общехирургических и травматологических стационарах, где редко имеются условия для его полноценного наложения, хорош ий и отличный результат был получен только у 8% пациентов. В тоже время разумная отсрочка операции и выполнение ее в соответствующих условиях не дает такого резкого снижения положительных результатов лечения. Анализ показывает, что после отсроченного шва нерва, даже спустя 6-9 месяцев после травмы, хорошие и отличные результаты наблюдаются в 72% случаев и в 20% удовлетворительные. П ри повторном шве нерва получено только 42% хороших результатов и 36% удовлетворительных (Извеков О.Н., 1974). Это обусловлено прежде всего тем, что при повторной операции резко увеличивается диастаз между отрезками нерва, происходят дегенеративнодистрофические изменения в мышцах, образуются суставные контрактуры, что и отягощает прогноз операции. Основным показанием для повторного шва нерва является отсутствие клинических и электрофизиологических признаков регенерации нервного ствола после ранее произведенной операции (Соломин А .Н . и др., 1982; К о ки н Г.С., 1985; Берснев В.П. и др., 1991). П ри этом необходимо помнить, чтобы прошло время, достаточное для проявления первых признаков регенерации; для верхнего ствола плечевого сплетения оно составляет 4 месяца,, для среднего и ниж него до 6 месяцев; для пучков плечевого сплетения 9 месяцев, при шве нервов в верхней трети плеча 6 месяцев, средней и нижней трети 4 месяца. П ри шве на уровне верхней или средней трети предплечья время ожидания составляет около 6 месяцев, в нижней трети предплечья 4 месяца, на кисти 3 месяца. Однако сроки могут несколько увеличиться при большом дефекте нерва, наличии сочетанного 34 допускаются не только в ходе обследования больного, но и во время проведения операций на нервах; -тактические связаны с неправильными действиями врача при точно установленном диагнозе. Сюда включаются ош ибки при выборе оптимального метода лечения, определения сроков, показаний, способа и объема хирургического вмешательства на периферических нервах; -технические недочеты обшего технического характера, связанные с погрешностями в подготовке и проведении операций, неправильном применении технических приемов; -организационные недостатки в организации специализированной нейрохирургической помощи; -экспертные обусловленные неправильными решениями врачей М С Э К о трудоспособности при освидетельствовании пострадавших с последствиями травм периферических нервов; -деонтологические связаны с недооценкой взаимоотношений врача с пострадавшими и их родственниками, а также неверной информацией пациентов о современных возможностях реконструктивной хирургии нервов и прогнозе; -ятрогеиные повреждения нервов -возникают при неправильном выполнении различных медицинских процедур и оперативных вмешательств. 40 2) тактические, связанные с неправильными действиями врача при установленном диагнозе повреждения нерва обнаружены в 109 (63 %) наблюдениях и касались выбора не самого оптимального метода лечения, неправильного определения сроков, показаний, способа и объема хирургического вмешательства на периферических нервах. До настоящего времени многие пострадавшие с повреждением нервов в течение 6 и более месяцев, а иногда и лет, полз^ают консервативное лечение по поводу “травматического плексита” или “травматического неврита” . Попытка сшить поврежденные нервы во время первичной хирургической обработки раны в неспециализированном отделении приводят к неудовлетворительным результатам в 70% случаев; 3) технические, обусловленные погрешностями в подготовке и проведении операций, неправильном применении технических приемов, были выявлены у 42 (24,3%) пострадавших. К этой группе также относятся ятрогенпые повреждения нервов, которые возникают при неправильном выполнении различных медицинских процедур (чагце всего инъекций в нерв лекарственных веществ) и оперативных вмешательств, проводимых в проекции нерва при другой патологии. Наиболее часто нервные стволы повреждаются при операциях на костях (открытая репозиция, металлоостеосинтез), при экстренных операциях на магистральных сосудах по поводу кровотечения. Закрытое тракционное повреждение нервов может происходить при неправильном вправлении вывихов, репозиции костей при переломах со смещением. Эти ошибки обусловлены низкой квалификацией врача. Отсутствие достаточного опыта у хирургов, выполняющих операции на периферических нервах, приводит к таким ошибкам, как невозможность обнаружить отрезки поврежденного нерва, неспособность преодолеть его дефекты, невозможность дифференцировать отрезок поврелоденного нерва от сухожилия или сосуда, шов не всех поврежденных нервов, неправильное наложение шва, использование толстых нитей, шов через всю толщину нерва. 87 |