|
23 редко имеются условия для его полноценного наложения, хороший и отличный результат был получен только у 8% пациентов. В тоже время разумная отсрочка операции и выполнение ее в соответствующих условиях не дает такого резкого снижения положительных результатов лечения. Анализ показывает, что носле отсроченного шва нерва, даже спустя 6-9 месяцев после травмы, хорошие и отличные результаты наблюдаются в 72% случаев и в 20% удовлетворительные. При повторном шве нерва получено только 42% хороших результатов и 36% удовлетворительных (Извеков О.Н., 1974). Эго обусловлено прежде всего тем, что при повторной операции происходят дегенеративно-дистрофические изменения в мышцах, образуются суставные контрактуры, что и отягощает прогноз операции. Основным показанием для повторного шва нерва является отсутствие клинических и электрофизиологических признаков регенерации нервного ствола после ранее произведенной операции (Соломин А.Н. и др., 1982; Кокин Г.С., 1985; Берснев В.П. и др., 1991). При этом необходимо помнить, чтобы прошло время, достаточное для проявления первых признаков регенерации; для верхнего ствола плечевого сплетения оно составляет 4 месяца, для среднего и нижнего до 6 месяцев; для пучков плечевого сплетения — 9 месяцев, при шве нервов в верхней трети плеча — 6 месяцев, средней и нижней грети 4 месяца. При шве на уровне верхней или средней трети предплечья время ожидания составляет около 6 месяцев, в нижней трети предплечья — 4 месяца, на кисти — 3 месяца. Однако сроки могут несколько увеличиться при большом дефекте нерва, наличии сочетанного повреждения с сосудами, сухожилиями, костями или обширными дефектами мягких тканей, при недостаточно проводившемся в послеоперационном периоде консервативном лечении. При проведении операции на нерве в раннем периоде без соответствующих условий возможны различные ошибки (сшивание концов различных нервов, нерва с сухожилием или поврежденной артерией и т.д.) (Горбунова В.Г., 1974; Григорович К.А., 1981; Корнилов Н.В., 1986; Волкова А.М., 1991, 1998; Говенько Ф.С., 1991). |
отсроченного шва нерва, то-лучше оперативное вмешательство отложить на некоторое время (иногда даже на несколько недель), так как операция, выполненная без соответствующего оснащения, редко заканчивается хорошим результатом (Кокин Г.С., 1985; Берснев В .П . и др., 1991). По наблюдениям В.Т. Горбуновой (1974), после первичного шва нерва, проведенного в общехирургических и травматологических стационарах, где редко имеются условия для его полноценного наложения, хорош ий и отличный результат был получен только у 8% пациентов. В тоже время разумная отсрочка операции и выполнение ее в соответствующих условиях не дает такого резкого снижения положительных результатов лечения. Анализ показывает, что после отсроченного шва нерва, даже спустя 6-9 месяцев после травмы, хорошие и отличные результаты наблюдаются в 72% случаев и в 20% удовлетворительные. П ри повторном шве нерва получено только 42% хороших результатов и 36% удовлетворительных (Извеков О.Н., 1974). Это обусловлено прежде всего тем, что при повторной операции резко увеличивается диастаз между отрезками нерва, происходят дегенеративнодистрофические изменения в мышцах, образуются суставные контрактуры, что и отягощает прогноз операции. Основным показанием для повторного шва нерва является отсутствие клинических и электрофизиологических признаков регенерации нервного ствола после ранее произведенной операции (Соломин А .Н . и др., 1982; К о ки н Г.С., 1985; Берснев В.П. и др., 1991). П ри этом необходимо помнить, чтобы прошло время, достаточное для проявления первых признаков регенерации; для верхнего ствола плечевого сплетения оно составляет 4 месяца,, для среднего и ниж него до 6 месяцев; для пучков плечевого сплетения 9 месяцев, при шве нервов в верхней трети плеча 6 месяцев, средней и нижней трети 4 месяца. П ри шве на уровне верхней или средней трети предплечья время ожидания составляет около 6 месяцев, в нижней трети предплечья 4 месяца, на кисти 3 месяца. Однако сроки могут несколько увеличиться при большом дефекте нерва, наличии сочетанного 34 повреждения с сосудами, сухожилиями, костями или обширными дефектами м ягких тканей, при недостаточно проводившемся в послеоперационном периоде консервативном лечении. Если при полном отсутствии клинических и электрофизиологических признаков регенерации нерва принять решение о повторной операции обычно достаточно просто, то при наличии признаков недостаточно полноценно протекающей регенерации ранее сшитого нерва это сделать довольно трудно (кроме случаев, когда при большом сроке наблюдения —не менее 12 месяцев сила мыш ц не превышает 1 балл). Такие повторные операции нецелесообразно предпринимать, если хирург не имеет достаточного опыта лечения повреждений нервных стволов и отсутствует необходимая аппаратура для производства электрофизиологического обследования. Следует отметить, что окончательное решение о выполнении повторного шва нерва принимается уже в ходе самой операции после тщательного осмотра, пальпации уровня шва нерва и проведения электродиагностики на операционном столе, а при необходимости и исследования вызванных мыш ечных потенциалов с обнаженного нерва (К о ки н Г.С., 1985; Берснев В.П. и др.,1991). Ключевые вопросы и ошибки врачебной тактики при оказании помощи пострадавшим с повреждением периферических нервов впервые стали рассматриваться в начале X X века (Пуссен Л .М ., 1917; Поленов А .Л ., 1922; Страдынь П .И., 1923; Аствацатуров М .И ., 1934; Бабчин И.С., 1947; Бурденко Н.Н., 1936; Qosset А ., 1918; Foerster О., 1928-1929, и др.). Первые специальные работы, глубоко анализирующие причины ошибок и неудач при повреждении периферических нервов, стали появляться в 40-х годах X X века. Первой обстоятельной публикацией, посвященной данному вопросу, является работа В.Н. Ш амова (1937) «Ошибки, опасности и непредвиденные осложнения при операциях на периферических нервах», где были 35 проводимости для предупреждения длительного и бесперспективного консервативного лечергия необходимо своевременное назначение консультации нейрохирурга, обследование в специализированном стационаре. После шва нерва, особенно в поздние сроки после травмы, рекомендуется диспансерное наблюдение за пострадавшими, чтобы своевременно, при отсутствии регенерации нерва, направить пациента для повторного хирургического вмешательства. Основным показанием для повторного шва нерва является отсутствие клинических и электрофизиологических признаков регенерации нервного ствола после ранее произведенной операции. Время проявления признаков регенерации для верхнего ствола плечевого сплетения составляет 4 месяца, для среднего и нижнего до 6 месяцев, для пучков плечевого сплетения до 9 месяцев, верхней трети плеча 6 месяцев, средней и нижней третей до 4 месяцев. При шве на уровне верхней или средней трети предплечья время ожидания составляет около 6 месяцев, в нижней трети предплечья до 4 месяцев после операции, на кисти 3 месяца. Однако сроки проявления регенерации после операции могут несколько увеличиться при большом дефекте нерва, т!аличии сочетанного повреждения с сосудами, сухожилиями, костями или обширными дефектами мягких тканей, при недостаточно проводившемся в послеоперационном периоде консервативном лечении. В значительно более ранние сроки повторный шов может быть предпринят, если: быстро формируется отчетливо пальпируемая неврома; выявлены фубые ошибки, допущенные на предыдущем этапе лечения; явно недостаточная регенерация нерва после ранее наложенного шва по прошествии достаточного времени для данного конкретного нерва, уровня повреждения, величины дефекта, степени освежения концов нерва. Если при полном отсутствии клинических и электрофизиологических признаков регенерации нерва принять решение о повторной операции обычно достаточно просто, то, при наличии признаков недостаточно 89 |