|
24 По данным К.А. Григоровича (1962, 1981), O.I I. Извекова (1974); Б.Н. Иванникова (1985), В.П. Берснева, Г.С. Кокина, И.С. Морозова (1991), получены хорошие результаты отсроченного хирургического лечения повреждений нервов конечностей через 3-6 и более месяцев после сочетанной травмы. При наличии синдрома частичного, но глубокого нарушения проводимости ствола нерва, когда двигательная функция мышц и чувствительность оцениваются в 1-2 балла и дальнейшее восстановление отсутствует после длительной консервативной терапии, предпринимается невролиз с последующим интраоперационным электрофизиологическим обследованием (Григорович К.А., 1969, 1981; БерсневВ.П., Кокин Г.С., Морозов И.С., 1991). Если при полном отсутствии клинических и электрофизиологических признаков регенерации нерва принять решение о повторной операции обычно достаточно просто, то при наличии признаков недостаточно полноценно протекающей регенерации ранее сшитого нерва это сделать довольно трудно (кроме случаев, когда при большом сроке наблюдения — не менее 12 месяцев сила мышц не превышает 1 балл). Такие повторные операции нецелесообразно предпринимать, если хирург не имеет достаточного опыта лечения повреждений нервных стволов и отсутствует необходимая аппаратура для производства элскгрофизиологического обследования. Следует отметить, что окончательное решение о выполнении повторного шва нерва принимается уже в ходе самой операции после тщательного осмотра, пальпации уровня шва нерва и проведения электродиагностики на операционном столе, а при необходимости и исследования вызванных мышечных потенциалов с обнаженного нерва (Кокин Г.С., 1985; Берснев В.П. и др.,1991). Сведенья о хирургических вмешательствах на нервах появляются в конце XIX века, и связаны они были с ранением конечностей во время боевых действий. В России первые упоминания о различных повреждениях нервов } |
материала, электродиагностической аппаратуры, владение хирургом в совершенстве техникой операции) может быть предпринято срочное хирургическое вмешательство (Григорович К .А ., 1973, 1981; Горбунова В.Г., 1974; ВанцанН .Э ., 1979; Ромоданов А .П . и др., 1981; Корнилов Н.В., 1988; Волкова А .М ., 1991; M ille si Н ., 1982; Ю 1 пе D.G., Hudson A.R., 1995; W aldman М ., 2003). Но проведение операции на поврежденном периферическом нерве в раннем периоде без соответствующих условий нередко сопровождается различными ошибками: сшиванием концов различных нервов, нерва с сухожилием или поврежденным сосудом (Горбунова В.Г., 1974; Григорович К.Л., 1981; Корнилов Н.В., 1986; Волкова А .М ., 1991, 1998; Говенько Ф.С., 1991; Орлов А .Ю ., 2000; Krotoski et al., 2002). В связи с этим, К .А . Григорович (1962, 1981), О.Н. Извеков (1974); Б.Н. Иванников (1985), В .П . Берснев, Г.С. К окин, И.С. Морозов (1991), считают наиболее оптимальным проведегше отсроченного хирургического лечения повреждений нервов конечностей через 3-6 и более месяцев после сочетанной травмы. Этими исследователями получены хорошие отдаленные результаты. В зависимости от данных клинико-электрофизиологического обследования до и во время операции, характер предпринимаемого хирургического вмешательства, описанного различными авторами, был разнообразным. При наличии синдрома частичного, но глубокого нарушения проводимости ствола нерва, когда двигательная функция мышц и чувствительность оцениваются в 1-2 балла и дальнейшее восстановление отсутствует после длительной консервативной терапии, предпринимается невролиз с последующим интраоперационным электрофизиологическим обследованием (Григорович К .А ., 1969, 1981; Берснев В .П ., К о ки н Г.С., Морозов И.С., 1991). Внеш ний невролиз предполагает освобождение 26 повреждения с сосудами, сухожилиями, костями или обширными дефектами м ягких тканей, при недостаточно проводившемся в послеоперационном периоде консервативном лечении. Если при полном отсутствии клинических и электрофизиологических признаков регенерации нерва принять решение о повторной операции обычно достаточно просто, то при наличии признаков недостаточно полноценно протекающей регенерации ранее сшитого нерва это сделать довольно трудно (кроме случаев, когда при большом сроке наблюдения —не менее 12 месяцев сила мыш ц не превышает 1 балл). Такие повторные операции нецелесообразно предпринимать, если хирург не имеет достаточного опыта лечения повреждений нервных стволов и отсутствует необходимая аппаратура для производства электрофизиологического обследования. Следует отметить, что окончательное решение о выполнении повторного шва нерва принимается уже в ходе самой операции после тщательного осмотра, пальпации уровня шва нерва и проведения электродиагностики на операционном столе, а при необходимости и исследования вызванных мыш ечных потенциалов с обнаженного нерва (К о ки н Г.С., 1985; Берснев В.П. и др.,1991). Ключевые вопросы и ошибки врачебной тактики при оказании помощи пострадавшим с повреждением периферических нервов впервые стали рассматриваться в начале X X века (Пуссен Л .М ., 1917; Поленов А .Л ., 1922; Страдынь П .И., 1923; Аствацатуров М .И ., 1934; Бабчин И.С., 1947; Бурденко Н.Н., 1936; Qosset А ., 1918; Foerster О., 1928-1929, и др.). Первые специальные работы, глубоко анализирующие причины ошибок и неудач при повреждении периферических нервов, стали появляться в 40-х годах X X века. Первой обстоятельной публикацией, посвященной данному вопросу, является работа В.Н. Ш амова (1937) «Ошибки, опасности и непредвиденные осложнения при операциях на периферических нервах», где были 35 полноценно протекающей регенерации ранее сшитого нерва, показания к проведению повторной операции довольно трудны (кроме случаев, когда при большом сроке наблюдения не мепее 10 месяцев сила мышц не превышает 1 балл). Такие повторные операции нецелесообразно предпринимать если хирург не имеет достаточного опыта лечения повреждений нервных стволов и нет необходимой аппаратуры для выполнения электрофизиологического обследования. Следует отметить, что окончательное решение о выполнении повторного шва нерва или проведении невролиза принимается уже в ходе самого вмешательства после тщательного осмотра, пальпации уровня шва нерва и проведения электродиагностики на операционном столе, а при необходимости и исследования вызванных мышечных потенциалов с обнаженного нерва. При наличии сопутствующих повреждений органов и тканей шов нерва не должен откладываться на слишком длительный срок, так как условия для оперативного вмешательства в таких случаях возникают гораздо раньше, чем это принято считать. Проведенный анализ наиболее частых и серьезных ошибок в диагностике и лечении повреждений плечевого сплетения и его ветвей после травмы позволяет врачам практического здравоохранения избежать их при оказании помощи в экстренных случаях, своевременно направлять пострадавших на консультацию к нейрохирургу или госпитализацию в специализированные нейрохирургические учреждения. Как следствие последних мероприятий будут определены обоснованные показания к повторному хирургическому вмешательству, его сроки, избрана оптимальная тактика и методика операций. 90 |