|
30 шов (Григорович К. А., 1981; Говенько Ф.С., 1984, 1991), что подтверждено экспериментальными данными.(Gilly., Koerber., Horch., 1983). По данным других авторов, результаты межпучкового периневрального шва лучше, чем эпиневрального (Buncke., McDonald., 1980; Duran., Mande., 1983). Третьи авторы утверждают, что дефект нерва необходимо замещать вставками из кожных нервов с помощью межпучкового шва, потому что результаты такого шва лучше (Шевелев И. Н., 1980; Шевелев И. Н., и др., 1982; Millesi, 1972, 1980; Bonnel, 1982). Эпиневральный шов накладывается, после сопоставления концов нерва, за эииневрий; периневральный — после сопоставления отдельных пучков нерва, швы накладывают за периневрий; межпучковый — после сопоставления групп пучков, швы накладывают за межпучковую ткань. Межпучковая аутопластика, по мнению H.Millesi, обеспечивает лучшие результаты чем шов нерва конец в конец. Объясняется это отсутствием натяжения между концами нерва и как следствие отсутствие бурного роста соединительной ткани, что не препятствует прорастанию аксонов. Чтобы уменьшить вредное влияние соединительной ткани, основным источником которого является эпиневрий, он предложил иссекать его с концов нерва в пределах 5-7 мм по окружности, не повреждая подлежащих пучков, выделять и разделять нерв на пучковые группы близкие друг другу на обоих концах нервного ствола. Следует отметить спорность этой позиции, так как остаются другие, большие по объему иссеченного эпиневрия источники соединительной ткани периневрий и эндоневрий Ф.С. Говенько (1998). Спустя 3 недели после повреждения, в центральной и периферической культях нерва может выявиться рубцевание на участках внутриствольного повреждения, границы которого при первичной хирургической обработке не всегда легко определить с точностью. В связи с этим при отсроченной операции легче определить размеры необходимой резекции нерва, чем в ближайшие часы после повреждения. К этому же сроку отмечается утолщение эпиневрия в окружности поврежденного участка, что способствует более прочному шву (Seddon). Существуют различные мнения S. |
По данным других авторов, результаты межпучкового периневрального шва лучше, чем эпиневрального (Bunche, М с Donald, 1980; Duran H.J., Mando, 1983) и даже межпучковы х аутотрансплантатов (Белоусов А.Е., 1983). Что же касается межпучкового шва (Григорович К .А ., Говенько Ф.С., Зайцев Е.И., 1996), то здесь возрастает значение двух обстоятельств: первое регенерация нерва, второе сложность его пучкового строения. Сущность закона дегенерации-регенерации, открытого W aller еще в 1850 г., сводится к следующему (Зайцев Е.И., 1981): после пересечения нервного ствола ниже уровня повреждения, происходит распад нервных волокон независимо от сроков проведения шва нерва. В его дистальном конце остаются только соединительно-тканные оболочки, а на месте нервных волокон разрастаются шванновские клетки. Последние в ближайшие дни после наложения шва пересекают его линию и, соединяясь друг с другом, образуют непрерывные тяжи. По этим тяжам прорастают нервные волокна из центрального конца ствола в периферический. Дальнейший рост будет обеспечен только тем из них, которые вступят в контакт со шванновской клеткой. Восстановление движений и чувствительности после осуществления шва нерва реализуется через случайный "поиск" растущими волокнами своих старых путей в дистальном отрезке нерва. При традиционном эпиневральном и микрохирургическом эпиневральном шве, когда хирург соединяет не отдельные пучки или пучковые группы, а поперечные срезы нерва в целом, этот случайный "поиск" не нарушается и в том и в другом случае. При межпучковом шве уменьшается случайный поиск растущими волокнами. Третьи авторы утверждают, что любой дефект нерва необходимо замещать вставками из кож ны х нервов с помощью межпучкового шва потому, что результаты такого шва лучше (Шевелев И.Н ., 1981; Шевелев И.Н. и др., 1982; M ille si П., 1972, 1980; Bunel F., 1982). С внедрением в медицинскую практику операционных мигфоскопов, микрохирургической техники и атравматичного шовного материала 31 |