|
31 tе о сроках проведения операций после травмы. Одни авторы считают, что при точной диагностике анатомического перерыва нерва и наличии условий для проведения шва нерва (наличие увеличительной техники и микроинструментария, специального шовного материала, электродиагностической аппаратуры, владение хирургом в совершенстве техникой операции) может быть предпринято срочное хирургическое вмешательство (Григорович К.А., 1973, 1981; Горбунова В.Г., 1974; Ванцан Н.Э., 1979; Ромоданов А.П. и др., 1981; Корнилов Н.В., 1988; Волкова А.М., 1991; Millesi Н., 1982; Kline D.G., Hudson A.R., 1995; Waldman М., 2003). По данным Е. А. Айзенберг с соавторами (1971), А. М. Волковой (1991), В. В. Азолова с соавторами (1993), повреждение кисти составляет от 25% до 60%. Повреждение нервов на предплечье, кисти и на пальцах, т.е. там, где они часто повреждаются одновременно с сухожилиями сгибателей или разгибателей кисти и пальцев, составляют 63,9% травмы нервов всех локализаций. В связи с этим, К.А. Григорович (1962, 1981), О.Н. Извеков (1974); Б.Н. Иванников (1985), В.П. Берснев, Г.С. Кокин, И.С. Морозов (1991), считают наиболее оптимальным проведение отсроченного хирургического лечения повреждений нервов конечностей через 3-6 и более месяцев после сочетанной травмы. Этими исследователями получены хорошие отдаленные результаты. По данным Ф.С. Говенько (1981), из-за несовершенства диагностики и хирургической техники даже в специализированных учреждениях после шва срединного и локтевого нервов в 29,4% случаях отмечены неудовлетворительные результаты. В зависимости от данных клинико-электрофизиологического обследования до и во время операции, характер предпринимаемого хирургического вмешательства, описанного различными авторами, был разнообразным. Проведение оперативных вмешательств на периферических нервах в любой период оказания лечебной помощи требует соблюдения определенных условий: наличие специалиста, владеющего навыками применения микрохирургической техники и знанием топографической т : |
Чувствительные корешки массивнее двигательных и обладают большей устойчивостью к разрывам. Знание механизма и характера травмы плечевого сплетения имеет большое значение для дальнейшей диагностики патологии. Общеизвестным является тот факт, что после операции по поводу ограниченных и локальных повреждений плечевого сплетения (колотые, резаные рапы) можно получить гораздо лучшие результаты, чем при травмах с тракционным механизмом повреждения (Leffert R.D., 1985). Выбор метода оперативного вмешательства, прогнозирование результатов во многом зависит от точности диагностики уровня повреждения плечевого сплетения и его ветвей и степени выраженности патологического процесса. Однако, диагностика повреждений во многих случаях до сих пор остается трудной, несмотря на использование новых совремеш1 ы х методов исследования. П о данным Ф.С. Говенько (1981), из-за несовершенства диагностики и хирургической техники, иногда даже в специализированных учреждениях, после шва срединного и локтевого нервов в 29,4% случаях отмечены неудовлетворительные результаты. Важное практическое значение имеет выявление тяжести повреждения нервов (Корлэтяну М .А ., 1988; Берснев В.П ., К о ки н Г.С., Морозов И.С., 1991). Различают уш иб нерва, внутриствольный перерыв аксонов, полный или частичный анатомический перерыв нерва. П ри этом выделяют синдром полного или частичного нарушения проводимости нервного ствола, диагностируемый на основании клиникоэлектрофизиологического обследования. Полное нарушение проводимости нерва клинически характеризуется параличом всех мышц, иннервируемых им, анестезией, трофическими нарушениями и ангидрозом в его автономной зоне. 17 По-видимому, нельзя не согласиться с мнением В .Г. Горбуновой (1973), К .А . Григоровича (1969, 1981), Г.С. Кокина (1975, 1985) и других авторов о том, что до настоящего времени еще не существует метода или комплекса методов, обеспечивающих абсолютно достоверную верификацию характера, а нередко и локализацию повреждения нерва. Технические сложности хирургических вмешательств на плечевом сплетении и его ветвях из-за тесных анатомо-топографических взаимоотношений нервных стволов, корешков с крупны ми артериями, венами, особенно в зоне повреждения, создают определенный риск оперативного вмешательства. Неуверенность в получении положительного результата обуславливает неоднозначное отношение врачей к лечению этих повреждений. Особенно негативно относятся к хирургическому лечению повреждений плечевого сплетения с отрывом корешков от спинного мозга, обширных, с большими дефектами между концами, так как в большинстве случаев' оно оказывается неэффективным (Григорович К .А ., 1973; Кодыров Н .К., 1986; Booms R.S.,1988; Hawthorn J.E. et al.,1993). Однако, другие авторы считают хирургический метод наиболее важным в комплексном лечении повреждений (Берснев В .П . и др., 1985; К о ки н Г.С., Покровская А .И ., 1985; Оглезнев К.Я ., 1989; Шевелев И .Н . и др., 1989; Халиков В.А., Валишин Р.А., Ибрагимов М .И ., 1995; Говенько. Ф.С., 1998, Шевелев И.Н., 2005). Известно, что основными хирургическими вмешательствами, выполняемыми на плечевом сплетении и его ветвях с целью восстановления ф ункции нервных стволов, являются невролиз, нейрорафия, нейротрансплантация и невротизация. Существуют различные мнения о сроках проведения операций после травмы. Одни авторы считают, что при точной диагностике анатомического перерыва нерва и наличии условий для проведения шва нерва (наличие увеличительной техники и микроинструментария, специального шовного 25 материала, электродиагностической аппаратуры, владение хирургом в совершенстве техникой операции) может быть предпринято срочное хирургическое вмешательство (Григорович К .А ., 1973, 1981; Горбунова В.Г., 1974; ВанцанН .Э ., 1979; Ромоданов А .П . и др., 1981; Корнилов Н.В., 1988; Волкова А .М ., 1991; M ille si Н ., 1982; Ю 1 пе D.G., Hudson A.R., 1995; W aldman М ., 2003). Но проведение операции на поврежденном периферическом нерве в раннем периоде без соответствующих условий нередко сопровождается различными ошибками: сшиванием концов различных нервов, нерва с сухожилием или поврежденным сосудом (Горбунова В.Г., 1974; Григорович К.Л., 1981; Корнилов Н.В., 1986; Волкова А .М ., 1991, 1998; Говенько Ф.С., 1991; Орлов А .Ю ., 2000; Krotoski et al., 2002). В связи с этим, К .А . Григорович (1962, 1981), О.Н. Извеков (1974); Б.Н. Иванников (1985), В .П . Берснев, Г.С. К окин, И.С. Морозов (1991), считают наиболее оптимальным проведегше отсроченного хирургического лечения повреждений нервов конечностей через 3-6 и более месяцев после сочетанной травмы. Этими исследователями получены хорошие отдаленные результаты. В зависимости от данных клинико-электрофизиологического обследования до и во время операции, характер предпринимаемого хирургического вмешательства, описанного различными авторами, был разнообразным. При наличии синдрома частичного, но глубокого нарушения проводимости ствола нерва, когда двигательная функция мышц и чувствительность оцениваются в 1-2 балла и дальнейшее восстановление отсутствует после длительной консервативной терапии, предпринимается невролиз с последующим интраоперационным электрофизиологическим обследованием (Григорович К .А ., 1969, 1981; Берснев В .П ., К о ки н Г.С., Морозов И.С., 1991). Внеш ний невролиз предполагает освобождение 26 |